[关键词] 危重患者；院前转运；风险
[Key words] Severe patients； Pre-hospital transport； Risk
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性研究法，对入选危重患者资料进行整理统计，分析危重患者院前转运时的风险因素，探索规避风险的防范措施。通过Excel建立数据库，采用描述性统计。
2 结果
3 讨论
3.1 客观环境的变化导致患者的病情变化
因为客观环境的多变性和不稳定性，急救人员在急救现场，对危重患者只能进行初步的病情判断、简要的病史询问、简单可操作的体格检查，而没有充分的时间进行病情评估和处理[3]。尤其在转运途中，路途遥远、交通阻塞、紧急刹车、路况差、车辆颠簸，都可使转运时间延长，甚至引起患者的继发损伤，患者的病情可能会发生突然变化，如血压不稳定、休克加重、出血量增加、神志不清、心律失常，甚至出现呼吸、心跳骤停，也可能造成护士静脉穿刺成功率降低、输液器脱落、心电监护设备信号不稳定等情况。此外，在户外温度较低时，心电图仪、血糖仪、监护仪的灵敏度也均会受影响，使转运途中医疗风险的发生率明显增加。 3.2 急救人员素质和技术水平的差异造成对患者进行医疗急救效果不同
由于急救人员的学历和经历高低不齐、心理素质和应变能力有强有弱、基础知识和医疗水平有限、对全科医学和复杂问题的掌握度有差异、对户外环境中病情变化预测经验不同、与患者及家属的沟通技巧存在差异、工作责任心、专注力不同，最终导致在转运途中对患者病情的观察、判断和控制的效果不同。
3.3 救护车内空间及急救药品数量的限制导致对患者的抢救时间难以持续
因救护车空间的局限性，导致车载的急救设备、药品种类、药品数量、桶装氧气数量相应受限。例如在院外急救时，如病情需氧量大，对给氧浓度需求高，而转运路途遥远时，很难保证足量氧气供应，因而影响病情，给抢救工作带来困难。医护人员配置不足，功过强度大是造成患者不能及时转运的主要原因[4]。而救护车狭窄的活动空间，直接限制人员配备，对于途中可能出现的各种复杂的病情变化支持受限，对病情加重、发生呼吸、心跳骤停的患者，难以进行持续有效的抢救。
3.4 通讯设备的配备不齐全或信号不稳定，可能影响长途转运患者转运成功率
通讯设备的配备非常重要。如果途中遇到堵车，导致转运时间延长，车载物资不足，这时需要用手机联系就近的急救中心增援、补给。此外救护车辆在陌生路径中特别是在大雾天气时容易迷路，因此，如果车载电话、GPS定位系统、导航仪等设备配备不到位，将降低抢救效率[5]。
3.5 传染性疾病对转运的影响
现场救护应激性强，对潜在的传染病患者及家属无法做到有效的消毒隔离处置，医护人员、驾驶员、甚至患者与患者之间易发生交叉感染。
3.6 转运路途较远导致患者的心理变化
转运途中，患者除了要面对病痛和持续治疗，还会对转运后的治疗效果和转运所带来的经济负担进行思考，在适应陌生环境之外还会对可能发生的负面影响、意外状况担心，天气原因也不可忽视，例如下雨、下雪、大雾等天气，容易造成交通堵塞，患者及家属求治心迫切[6]，对患者心理造成压力，加重病情，使医患关系矛盾加剧，医疗风险加剧。
4 体会
呼救者往往因为缺乏医学判断的经验和急救常识而出现急躁、慌乱的情绪，所以在调度员接到呼救电话时，首先应做到态度平和、思路清晰、耐心交流、语速适中，快速准确地采集并记录患者的姓名、性别、年龄、具体急救地点、接车地点及附近标志性建筑、报警者的联系电话、患者数量、主要症状、有无特殊需要等信息，以就近、就急的原则选派急救半径内的急救人员。并可根据患者的病情，调派专科医生出诊，提醒随车人员即时增减急救设备、药品和仪器。在危急重症抢救现场和转运途中，可以调派各科专家，利用远程监护系统为患者进行专科指导和会诊，以增加转运的针对性和安全性，提高抢救成功率。
4.2 尊重患者及家属知情权
在转运前必须向患者及其家属进行转运风险的告知，讲明大致路途长度、路况、预计到达时间、途中所需医疗设备及救治措施、转运途中可能发生的病情变化和相应的处理，明确转运的利与弊，要求患者及家属认真阅读正式的转运协议书并签字。将已有的医疗记录如门诊病历、化验单、影像学检查单、心电图等资料以及患者门诊卡、医保卡一起随车带走。医护人员应对患者进行转运前心理辅导，安抚患者紧张情绪，鼓励其面对治疗的信心。
4.3 转运前制订详细转运风险预案，降低医疗风险
4.4 转运途中重视患者病情观察，根据患者病情变化，做好必要的治疗措施
转运途中，对所有的危重患者都需建立至少一条有效的静脉通道，以便及时进行药物治疗；保证治疗管路和监护仪线路正常运转，细致观察、精力集中，密切监测患者的神志、生命体征和血氧饱和度；妥善连接并安置输氧管，调整合适氧流量；因悬挂输液袋的高度变化和救护车车体运动，往往引起输液时滴速的变化，护士应随时观察和调整输液速度、及时更换输液袋；注意输氧管、输液管、导尿管、胃管、负压吸引管等是否通畅无压迫；车辆颠簸，往往引起咳痰量增多，医护人员应随时观察痰液量，必要时吸痰；对脊柱损伤的患者，应先用长脊板进行固定，再将长脊板固定于上车式担架上，避免脊柱的二次损伤；对颈椎损伤的患者则须用颈托及头部固定器固定患者的头部，医生与患者交流时应位于患者的顺目位，减少患者做颈部运动的可能；对路途远、转运时间长的患者可留置尿管并记录尿量；对神智不清的患者，应将头部偏向一侧，防止因呕吐引起的误吸；对躁动不愿合作的患者，除使用镇静剂外，可用四肢约束带固定，并在骨隆凸部位放置软垫，保护软组织；若病情出现变化应及时采取积极有效的抢救措施，当患者突发呼吸心跳骤停，应立即行CPR心肺复苏术，必要时可行气管插管术[8]。 时刻注意保持车内清洁卫生，为患者及家属创造舒适可靠的治疗环境。医护人员在面对患者时应目光柔和，语气镇静，主动为患者介绍车内环境和各设备用途、询问舒适度，以减轻其紧张情绪，提高安全感。如遇患者或家属有晕车、呕吐现象，应及时提供污物袋、清理呕吐物、并亲切安慰。
4.5 做好院前院内的衔接工作
在将要抵达医院时，随车急救人员应及时联系所送往医院急诊科的医务人员，简要说明初步诊断，嘱其做好接车准备，可提前通知接诊人员，让实验室、B超室、CT室、放射科等做好相应的检查准备，为后续抢救赢得宝贵时间。
4.6 转运后的车辆清洁消毒、维护及回访工作
为了避免一些潜在疾病的传染以及患者与家属的交叉感染，每次急救转运任务结束返回单位后，医护人员要及时做好救护车内的消毒工作，更换一次性用品，倾倒医疗垃圾，严格按照消毒规范来进行消毒车内的仪器和设备。
急救物品的检查和仪器的维护。随时保证救护车上的急救设备、药品、氧气和耗材的充足和完好，每个班次在接班时应对车载设备进行检查、清洁和维护，保证仪器电量充足；保证急救药品和一次性用品无破损、无过期、无污染，发现问题应及时解决，每次出诊后都要及时进行清洁消毒、整理和补充。
定期回访。由于电话随访方法简便、经济及操作新好，被逐渐应用到患者延续性护理中[9]。对于转运结束的病案，设置专职人员进行电话回访，对患者转院后的治疗措施、效果、预后进行了解并记录，对患者及其家属进行满意度调查。
4.7 医务人员专业技能、心理素质、风险意识训练
Kue等[10]研究表明，由专业人员进行转送，严重不良事件的发生率相对较低。凡从事转运危重患者的医护人员，除掌握基础急救知识和操作技能外，还必须定期接受专业急救项目培训及考核，主要包括气管插管术、心肺复苏术、止血包扎术、体外除颤术、颈椎损伤的固定与搬运术等单项操作技能和集体配合技能；熟练掌握呼吸机、除颤仪、体外按压器、吸痰器、碳氧检测仪等急救设备的操作、调试、参数的选择以及适应证和禁忌证等。并且利用模拟人和模拟病例进行不定期场景式模拟训练。此外，驾驶员定期接受行车技能与安全培训，担架员接受搬运技巧、团队配合技巧培训。经过不断地强化训练、系统训练，确保院前急救团队能够优质高效地完成救治任务。
院前急救是医疗风险发生率较高的领域[11]，是急诊医学体系的首个环节，患者具有起病急骤、病种复杂、不易判断等特点，患者家属对医务人员期望高，户外工作使急救人员体力消耗增大，急救人员在出诊时处于精神紧张状态。因此，院前急救工作者应具有健康的体魄、分秒必争的急救意识、丰富的急救经验、灵活的现场应变能力、较强的沟通技巧、迎难而上的奉献精神和过硬的心理素质。
强化急救工作者的风险意识[8，11]。院前救护本身是特殊性质的医疗行为，无论从受理求救电话、启动应急反应系统、奔赴目的地、现场救护、转运途中、甚至抵达医院现场交接等各个环节，都充满风险与挑战。并且急救者面对的患者年龄差异大，文化修养及社会角色不同，病情危重、紧急、复杂多变，稍有不慎可能会铸成大错。院前急救具有紧急性、高风险性、复杂性、高技术性、环境不稳定性和结果不确定性 ，院前急救人员应有针对性的接受防护教育，认真学习《医疗事故处理条例》，了解工作的高度风险性 ， 完善急救流程，提高预见能力，增强防范意识，做好自我保护。
4.8 争取政府对急救中心的人力物力的扶持力度
综上所述，危重患者远程转运是院前急救工作的重要环节，对扩大高水平医院的救治范围，抢救危重病患者生命有着重要意义[13]。随着重大灾害的频繁发生，造成群死群伤的严重后果与医院应急资源分配的矛盾也日益突出，在院前、院内急救链条中医院急诊服务体系在灾害救治中占有主要的作用，建立医院急诊服务体系总的原则为整合医疗资源，优化管理模式，加强应急演练[14-15]。应尽快壮大急救队伍，丰富急救资源，规范急救行为，推广和完善院前急救体系建设，科学提高急救成功率。
[参考文献]
[1] 国家卫生和计划生育委员会.院前医疗急救管理办法[S].国家卫生和计划生育委员会第3号令.
[2] 周晓峰，司红苗.226例脊柱外伤院前急救存在问题及对策[J].临床和实验医学杂志，2007，6
（3）：99.
[3] 周仁利，刘永忠，李小珍，等.损伤控制策略下一体化急救模式在危重症院前院内急救中的应用实践[J].疑难病杂志，2014，13
（4）：389-391.
[4] 陈莉萍.急诊危重患者院内转运的潜在风险及防范措施[J].中医临床研究，2013，5
（1）：97-99.
[5] 王磊，沈爱玲，贺云龙，等.完善我国院前急救体系的探讨[J].中国医药导报，2014，11
（17）：156-159.
[6] 刘维维，孔祥玲.急诊护士离职意愿及影响因素的研究[J].护理管理杂，2010，10
（7）：466-468.
[7] 武秀昆.院前急救中的危重病患者抢救[J].中国危重病急救医学，2007，19
（7）：448.
[8] 许平.医疗风险影响因素分析及预警控制研究[D].上海：第二军医大学，2013.
[9] 谢凤兰，成守珍，蔡卫，等.延续护理服务部专职工作岗位的设立及实践[J].中华护理杂志，2013，48
（1）：47-49.