分级诊疗，浙江省又走在了前头。
2014年7月，浙江省人民政府办公厅印发《关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》（以下简称《意见》）。根据《意见》，试点地区施行分级诊疗后，将调整门诊、住院和重大疾病报销政策；差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，执行不同等级医疗机构不同起付标准的住院起付线标准等。同时，通过设定不同等级医疗机构的医疗服务价格，使不同等级医疗机构的医疗服务价格保持适当差距，引导患者分流就诊。而对于转诊患者，则采用累计起付线政策。
浙江省试图通过医保差异化支付这一主要手段来推进分级诊疗。然而如何让基层医疗机构的服务能力得到百姓的认可，则是检验分级诊疗成功与否的核心问题。
厚积薄发
“试点才刚刚起步，效果怎么样，现在还无法评估。我们只能一边试点、一边总结、一边推广。可以肯定的是，想要在全省建立起分级诊疗制度，还需要很长的时间。”浙江省卫生计生委医政医管处副处长孙建伟对《中国医院院长》记者如是说。分级诊疗的建立是一项长期工程，前期的准备工作尤其重要。
从2013年初，浙江省就开始大力推动医疗设备和医学人才“双下沉”。资源下沉的方式是通过城市省市级三甲医院对口帮扶县级医院，建立紧密型合作办医关系。截至目前，浙江全省已有54家省、市级医院与68家县级医院建立联系。
“这种帮扶是有实质内容的。”孙建伟说：“紧密型合作关系是指通过签订协议，明确双方的责任和义务，省市级医院派院长和科主任下去，具体帮扶哪些科室，帮扶多长时间，期限内把这个科室打造成什么级别的重点学科，都有明确的协议，都写在文本里。” 孙建伟进一步解释，这种合作完全理清了双方的利益关系，下级医院每年支付3%的业务收入给上级医院作为管理费，上级医院派下去的医生也由下级医院承担劳务费。县级医院支出的管理费和劳务费，再由省政府成立的专项基金下拨到县级政府而补助给医院。
目前，浙江省已投入62.5亿元对乡镇基层卫生服务中心进行标准化建设改造。从2012年起，还在全省推行了“健康守门人”制度，按每1000？1500服务人口配备1名社区责任医生，同时配备社区护士、妇保、儿保医生和联络员等。
分级困顿
“医保支付差额太大会影响公平，太小了又达不到理想效果。”浙江省台州医院院长陈海啸说。部分人群的就医习惯和对基层医疗机构的不信任并不会因为医保差额支付而有所改变。业内人士认为，在城市医院自费医疗如此普遍的情况下，经济杠杆或难发挥太大作用。有人建议，实行不经基层首诊到大医院看病不予报销或干脆不予治疗的政策。对此，孙建伟表示，浙江省医改一向以稳妥为主，新政只有得到社会的支持才可以推广，激进的做法只能适得其反。“经济杠杆的作用，更多是在改变和培养患者就医习惯。” 在陈海啸看来，浙江省分级诊疗其实是在打一个组合拳，组合拳的各项套路早已在浙江省推开，现在把它组合起来重新出击，看似简单，实则障碍不小。“医疗本身的不确定性决定了依靠经济杠杆强行让患者基层首诊，无论对患者还是医生都有很大风险。”陈海啸对《中国医院院长》记者说：“100个发热患者中95个是上呼吸道感染，怎么看无所谓。还有5个，发病不到一定程度医生很难判断病因，患者也不能判断自己属于95还是属于5，最合理的方式就是去大医院”。95和5，从政府制定政策角度、医生看病角度、患者理解角度都是不一样的。“这是分级诊疗最难的问题。”
陈海啸进一步分析，对于向下转患者的医生，转100个可能不会有问题，可是一辈子要转10万个的话就肯定会出现问题。漏诊、诊疗不当、判断失误，转诊患者一旦发生意外，风险谁来承担。出于这样的担忧，医生可能不愿意把患者转下去。
据了解，按照《浙江省分级诊疗服务规范》的规定，首诊之后，可以向上级医疗机构转诊的病例，需符合临床各科急危重症、不能确诊的疑难复杂病例等六条标准。向下级转诊也有六条标准。有分析指出，疾病不能分级，如哪些是大病那些是小病，哪些该转哪些不该转很难确定的，所以不能标准化。陈海啸指出，分级诊疗更适合诊断明确的慢性病，患者从大医院转下来在基层医院康复。急诊和不能确定病情的初诊患者不适合在基层首诊。
温州医科大学附属第一医院院长陈肖鸣则表示，由于报销的差异化，可能会出现患者集中在基层医院开转诊证明问题，造成拥堵和病情耽误，激化医患矛盾。他还指出了浙江省分级诊疗的另一个问题，即无法解决户口在异地的流动人口的就医问题。陈肖鸣举例：“一个在温州打工的宁波人，要在温州看病，是不是得先到宁波户籍所在的乡镇卫生院开转诊证明呢？”这对温州数量庞大的外来人口是有失公平的。《意见》中只提到“差别化设置跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例”，并没有关于异地就医的表述。宁波大学医学院附属医院院长麦一峰表示，在试点阶段，这个问题显然无法解决，政策还没有细化到这样的程度。
制度牵绊
近期，《人民日报》发表评论：现在各地推行的分级诊疗，更多的是因为大医院人满为患，新农合、医保基金不堪重负，而不是患者自发改变习惯到基层去就医。如此被“逼”出来的改革，虽是大势所趋，却难免有“硬上弓”之嫌，很难让患者心服口服地去基层首诊。在这种情况下，各地通过医保杠杆“限治病种”等办法，让患者在基层首诊，难免让人担心：基层有没有首诊能力？病种成千上万，基层医生能识别吗？万一误诊怎么办？这些问题都是无法回避的。
“基层医疗机构发展水平不一样，建设不标准、治疗不规范现象很多，有些条件很差的医院不具备分诊能力，强制的行政命令效果不见得好。参加分级诊疗试点的地区，医院人员、设备等能力要达到一定标准。”陈肖鸣对《中国医院院长》记者说。
陈肖鸣表示，分级诊疗涉及收费、转诊、社保、物价、人才、乡镇卫生建设等一系列问题，解决需要明确顶层设计，医改若单点突破很难成功。“看病难在浙江省有所缓解。新形势下如何发挥城乡医疗资源的充分利用，需要整体的解决方案。浙江省医改多是单点突破，从某一项改革着手，不符合全面深化改革的要求。”
《人民日报》的观点和陈肖鸣类似：如果分级诊疗制度单兵突进，硬性地靠行政手段改变患者的就医习惯，而没有关键性的配套措施，强制首诊很可能遭遇重重阻力，甚至激化目前已较紧张的医患关系。
陈海啸看来，在现有条件下，浙江省已经想了所有能想的办法。省市级医院帮扶基层医院，让人才走下去，在短期内是有效的。乡镇卫生院定点培训、规范化培训，在中期也是有效的。长期来看，有效的方法一是要改变患者的医学知识和就医习惯，二是让医院立足于自我培养人才。“上级医院派医生下去成本是很高的。大医院医生培养面向专科方向，旨在解决疑难重症，长期下去工作是资源浪费，也会荒废自身技术。”陈海啸说：“政府应加强信息系统建设，利用远程医疗、移动医疗和信息技术弥补基层力量不足。”
麦一峰也持同样的观点，大医院帮扶不能解决根本问题。国家层面要建设不同层级医生队伍培养体系，可以借鉴师范大学定向培养老师的方式，政府出资培养毕业后可以到基层工作的医生。麦一峰说：“提高基层医生待遇，制定能提高医生工作积极性的绩效考核非常关键。基层医生拿着固定而微薄的工资，难免推诿患者。浙江省已经在推动基层绩效考核的变革。”
改变患者就医习惯不是短期可以完成的，加强基层医疗机构服务能力也不是短期能完成的，在重重困难面前，浙江省高调启动分级诊疗，方向无疑正确，未来会达到什么样的效果，现在实难预测。
“编制、职称、行政级别，这些固化的计划经济产物已经给我们深刻的教训。要把健康当作产业来做，该什么时候建设基层医院，该怎样激发它们的活力，政策制定者要走下来看看，到县医院看看，到乡镇卫生院看看，而不是只在北京看，在上海看。” 陈肖鸣说。