摘要：文章通过研究中外医患关系发展变化的历史，阐述了不同历史时代医患关系的各自特色，医患互相尊重、医学职业专业化是医患关系发展的前提。通过对当今各研究理论的分析比较，进一步明晰了影响医患关系的各种因素，进而提出了构建和谐医患关系的现实路径。
关键词：医患关系;医疗卫生;卫生事业;启示
本刊网址・在线杂志：www.jhlt.net.cn
医患关系是医疗实践的核心要素，当前医患之间缺乏信任和理解，医患纠纷频发乃至伤医命案发生，不利于社会进步及卫生事业改革发展。本文从医患关系的历史演变过程进行分析研究，以寻求问题解决的方法。
一、医患关系的形成与变化
1.早期医患关系的形成
古希腊、罗马时期的医生医疗技术知识能力并不一定比患者本人多，医学与巫术之间的联系使其具有某种神秘性，这使患者对医生职业保持信任，也是该职业极其主要的保护机制。[3]
（2）古代中国的医患关系状况。古代中国医生可分两类群体：一是享有政府俸禄的官医，医患之间是仆主关系[1];二是民间医生，“私人习医承技之机会因贵族工艺之家的流散而相对增加”[4]，民间医生良莠不齐，可分为四类：良医（大医/明医）、名医、庸医和巫医。
儒家文化传统及其义利观使人们相信“医乃仁术”的观念，不认同医者重利的现象[5]，既然病家要对医生付以报酬，病家就有理由对医生“呼之即来，挥之即去”，在实践中降低了对医生职业和医生个人的信任，因而无论是官医或民间医生，没有特权、社会地位也不高。加之古代医疗技术本身的局限，在“传统的医患关系结构中，医疗的主体是病人，病人自由择医求治”[6]。结果中国古代的医患关系状况是：没有信仰的病人和不需负责任的医生。[7]
2.近代医患关系的变化
（1）西方医患关系在近代的转变
近代是西方医学及医患关系发展的关键时期，近代医学科学的发展主要得益于自然科学的发展、实验医学和医院机构的出现这三个因素。
医界职业反思的作用。《剑桥医学史》的作者罗伊・波特指出近代医学与传统医学的区别：医生成为“科学人”，病人得到尊重。自然科学的发展、实验医学的建立，使医学逐步成为科学，医生逐步成为“科学人”。随着医学科学对疾病原理揭示、医学界的精英阶层认识到传统医学在治疗人类疾病方面的错误和无能，治疗怀疑论成为19世纪40年代欧洲大陆医学界的潮流，漫延至美国。
治疗怀疑论是西方医学界对医学职业的第二次理性思考。第一次反省是以希波克拉底、胡弗兰德等为代表，提出“医生活着不是为的自己而是为了别人，这是职业的性质决定的”等价值观念，没有为医学职业团体普遍认同。而近代医学发展中的治疗怀疑论是欧美医学界精英阶层集体对医学职业的理性反思，目的旨在提高医学的地位，获得社会对医学专业的肯定。医学界出现了“视病人为人的运动”，“好的医生是治疗疾病，而伟大的医生是治疗患病的人”，美国霍布金斯大学医学教授奥斯勒把这种观念教授给他的医学生们。[8]尊重病人逐渐成为近现代欧美医学界的职业习惯，这是医患关系的进步。
医学职业专业化。希波克拉底学派的医学团体组织形式可以认为是医学职业专业化的源头[9]，医学行会的组织形式对行会成员产生了作用，使“他们情不自禁地依附于这个整体，与其休戚与共，用行动去报答它……这种对超出个体范围的事物的依附，对个体所属的群体利益的依附，是所有道德活动的源泉”。职业共同体利益意识与专业伦理规范的形成之间的互动，逐步使医生组织成为一个具有专业特征的群体，提升了医学职业的社会地位，这是医学职业专业化的第一步。
专业化之后的医学职业声望为从业者带来了稳定的高收入，获得了许多特别权威，病人群体开始由医患关系中的强势群体逐步向弱势群体转变。医生所具有的权威及“视病人为人”的观念指导行为，使患者产生对医生角色的信任和顺从。近代西方医患关系的印象――“充满同情心的医生和对医生充满信任的病人”[10]175。
经过中西医之争及“废止中医案”运动，增加了中国人对中医支持和认同[11]，这种转变也许是民族情结的作用，而非中医技术水平和职业道德的提高。
3.现代医患关系状况
（1）欧美现代医患关系概况
自20世纪后半叶以来，医学及医疗保健服务行业，以经济为目的的行为动机愈发明显，医疗费用的快速增长对各国卫生保障能力提出挑战。公众对医学界的怀疑态度越来越强烈。医学越来越像一项商业活动而非人道的事业，医生不似以前那样对待病人，医患关系中的某些特质在改变。
欧美国家主要由政府、病人组织对医疗职业的越来越严厉地管理、控制，医药企业、医疗机构和医务人员对利益强烈的追求，两个方面存在利益博弈。欧美大多数国家以第三方付费的方式承担医疗服务的成本，在一定程度上降低了医患之间发生直接利益冲突的几率。
（2）中国（大陆）现代医患关系概况
二、当前医患关系状况
有学者认为，中国患者对医生的信任始于一种非契约的人际信任，即关系依赖。[12]也有学者认为当前影响医患之间信任的因素，一是当前的医疗卫生政策因素，二是双方对医学技术理解的差异，医学的局限性易诱发医患关系紧张。[13]
医学的特殊性决定了医患关系主导方面在于医务人员，有学者揭示了当前存在的医生角色四种错位现象，变自致角色为先赋角色、变自觉角色为不自觉角色、变规定性角色为开放性角色、变表现性角色为营利性角色的错位。[14]
医生在医患关系中充当着双重角色：在以诚信为基础的医患委托代理关系中，医生以病人利益代理人的身份向病人推荐治疗方案;另一方面医生以医疗服务提供方的身份从病人身上取得相应的经济利益，医务工作者需要极强的行业自律，极高的职业道德修养。当前医患关系似陷入“囚徒困境”，经济利益导向使冲突风险始终存在。
三、医患关系和谐的路径思考
现代医学为人类的生命保障发挥巨大作用，但发生在当下的医患矛盾表明，相当多公众对现代医疗机构战胜疾病和死亡的不力表现出不解和不满。我们亟须柔性疏解，合理的应对路径。
1.发挥依法治国和核心价值观作用
党的十八届四中全会作出了依法治国的决策，运用法治思维和法治方式化解矛盾，在全社会牢固树立依法办事的理念，如此医患关系和谐才有坚实的基础。
用社会主义核心价值观来推动现代医学，现代医学要体现以人为本、体现公益性。以社会利益为导向，使医患矛盾和冲突控制在萌芽状态。[15]传统社会里，人际交往主要在血缘和地缘的基础上展开，其特征为熟人信任。社会转型使这种信任保障模式逐渐失效，而当代社会的信任保障机制处于相对薄弱的状态。需要通过积极有效的全民教育，努力形成全社会一致的正确价值取向，着力建立完善的制度，在全社会营造一个信任和谐的环境。我们在生死、疾苦这些人生母题面前，全社会都要培养钟爱、敬重的心境。寻求医患之间关于生命的共识。
2.全面提升医务人员职业素养
医务人员的素质要努力达到哲学层面崇尚生命、道德层面忠诚患者、能力层面敬业精业、心理层面奉献博爱。患者“因为信任，所以性命相托”。患者认可的医生必然是一个亲和力强、可以打动患者及家属内心的医生。技术不能解决的，医生靠人格魅力去感动患者和家属。医务人员的职业精神教育必须系统化、终身化，从医学生入学教育开始。 美国学者佩，格利诺曾说：“医学是最人文的科学、最经验的艺术，并且是最科学的人文。”让人文精神为医学护航。
提高医务人员的专业技术能力，专业化建设是根本。医学生要严格的专业教育，有严格的执业资格准入和淘汰机制，提高临床处置的能力，提高确诊率和各种急诊急救的成功率，提高治愈率。[17]医学是终身学习的专业，持续提高医务人员的业务素养，精湛的医疗专业技术是医患关系和谐的保障。
3.发挥政府的主导作用
全球视野下的医改周期与规律启示，经过一段时间经济发展、社会进步，医疗卫生事业就要进行调整。
我国政府必须保障对医疗卫生事业的投入，为缓解医患关系矛盾提供物质基础。增进医疗卫生事业给人民群众带来的“社会福利性”[18]。改变医疗机构自主经营、自谋出路的现状，让医疗工作者的待遇与付出相对匹配。切断商业贿赂的源头，还医疗环境一片净土。[17]
解决看病难、看病贵问题的根本在于开源节流。所谓开源，就是要逐步扩大医疗保险支付比例及政府投入;所谓节流，就是要解决医院的过度医疗问题及科学有效监管。
国际上医药分开，让医生更专业早成共识。医师价值回归的前提条件是革除“以药养医”的顽疾。在“以药养医”的体制下，医患关系存在利益的冲突。以药补医污化了人们的美好期望。医院成为被药物经济绑架的牺牲品。
过度医疗现象其实是医疗体制弊端的集中反映。只要公立医院背负着经济运营压力，不管是医务人员行为规范，还是临床路径管理，都很难消除各种过度医疗现象。一方面政府应该有合理持续的对公立医院的投入，彰显公益性。另一方面推进公立医院改革，遵循医疗行业本身的特殊性，维护医务人员职业尊严。政府应强化对医院的管理考核，公立医院的所有者在人民，公立医院的经营管理者不是医院的所有者。要建设专业化职业化的医院管理队伍，建立符合公众和社会需要的考核指标体系，促使其提高效率，控制费用，优化服务。公立医院不应当追求高精尖的高成本运行状态，展现公立医院自然公益性和衍生公益性。
4.发挥当代先进科技的积极作用
计算机技术在医学领域广泛使用，从最初使用计算机记录病历和开处方，到PACS（医学影像系统）、LIS（检验系统）、HIS（医院信息系统）、AI（医院管理系统）等相继进入，管理效率将极大提升。
移动互联医疗和计算机技术的发展，可穿戴医疗设备这几年有了长足的进步，这些设备可以实时监测病人的病情[19]，人工智能已经可设计阅读X光片和CT，便捷高效的结果提供，移动互联网将颠覆当前的医疗模式，依托互联网技术的云医院已现端倪。
利用信息技术建立全国统一的医疗信用电子档案记录系统，建立医生信用档案体系。人们更相信品牌老店而不是流动摊贩的启示，可以将医生与患者个体的一次性博弈变为与患者群体的重复性博弈，发挥信用体系的长期追踪效用。
日本2015年开始运用大数据分析，控制医疗费用。我们同样可以运用在医保费用的使用和管理等方面。
5.国外可借鉴的有效经验
美国大多数医疗纠纷由保险公司解决，避免发展为更大的医患矛盾。其医疗保健体系由保险公司、医院、医生、病人和政府五方构成，相互制约形成一个动态的平衡系统。
医生面对患者必须“透明”，实行严格的“知情认同”制度，以降低不确定的危险性。医患双方民主、平等地依法建立了解、理解和信任关系。美国在解决和处理医患纠纷时，采用的是法律和调解“双管齐下”的办法。所有医院都须设立仲裁委员会，提倡法治之下的“以和为贵”来调解医患矛盾。设立中央级和地方级的医疗评估机构，加大对医院和医生的监督，每年进行评级。
德国的医生公信力在民众心目中普遍比较强，人们比较相信医生的医术和医德，遍布各地的诊所方便了病人，发达的医疗保险制度，基本杜绝了以药养医的情况;医患矛盾除在法院解决途径外，最多的是庭外当事人间协商，如协商无果，由医疗事故调解处处理，处理小组由法律人士和医师组成。
日本的医患关系比较和谐，医生的解释沟通水平很高，自觉地注意和病人间的交流沟通，主动沟通，并提供优质服务。政府成立医疗评估机构，评估结果公布于网络，以便患者进行选择。
当然，国外医疗卫生系统的运行，在具体操作过程中也存在不足，我们需要继续分析、比较研究。
参考文献：
[1]徐天民，等.中西方医学伦理学比较研究[M].北京：北京医科大学出版社，1998：54.
[2]柏拉图.理想国[M].郭斌和，张竹明，译.北京：商务印书馆，1986：113.
[3]雅克・安德烈.古罗马的医生[M].杨洁，吴树农，译.南宁：广西师范大学出版社，2006，130.
[4]金仕起.古代医者的角色//生命与医疗[M].北京：中国大百科全书出版社，2005：6.
[5]司马迁.货殖列传//史纪[M].北京：中国文史出版社，1999：803.
[6]杨念群.再造病人――中西医冲突下的空间政治[M].北京：中国人民大学出版社，2006：391.
[7]雷祥麟.负责人的医生与有信仰的病人――中西医论争与医病关系在民国时期的转变//生命与医疗[M].北京：中国大百科全书出版社，2005：465-502.
[8]罗伊・波特，等.剑桥医学史[M].张大庆，等，译.长春：吉林人民出版社，2000：233.
[9]爱弥尔・涂尔干.职业伦理和公民道德[M].渠东，付德根，译.上海：上海人民出版社，2001：36.
[11]陈志潜.中国农村的医学――我的回忆[M].成都：四川人民出版社，1998：198.
