随着穿刺技术和影像学的不断,胰腺疾病的介入方法逐渐增多，疗效也日趋显著。介入治疗的特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少并且明显缩短住院时间。本文将从胰腺炎、胰腺癌以及胰腺术后出血等方面分别综述介入治疗的最新进展。
介入治疗；胰腺炎；胰腺癌；胰腺术后出血
[Abstract] With the development of puncturing technique and Imageology, the methods of interventional treatment for the pancreatic diseases have gradually increased and the effect is also remarkable day by day. It not only with small trauma, simple, safe, effective and less complications but also significantly reduce the length of hospitalization. Thesse are the characteristics of interventional treatment. In this review we will introduce the progress of the interventional therapy from pancreatitis, pancreatic carcinoma and pancreas postoperative bleeding and so on.
[Keywords] interventional treatment; pancreatitis pancreatic carcinoma; pancreas; postoperative bleeding
近年来胰腺疾病的发病率不断上升，且由于胰腺的特殊解剖学位置、生理特点及生物学行为，大多数胰腺疾病病情复杂、预后较差，治疗起来也较困难。然而随着介入技术的发展，胰腺疾病的诊治发生了划时代的改变，不仅可以通过介入影像来提高胰腺疾病的诊断率，而且介入治疗也具有安全、简便、并发症低等优点，特别对减轻患者症状，提高生活质量有着重要作用，现已成为治疗胰腺疾病的重要手段。
1 胰腺炎
1.1 重症急性胰腺炎
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常见的腹部急症，在我国其病因主要为胆道疾病和暴饮暴食。急性胰腺炎病变程度轻重不同，轻者以胰腺水肿为主，具有自限性，通常3～5 天内恢复。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)，即急性坏死性胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis,ANP），常常合并全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）和多器官功能衰竭（multiple organ failure,MOF），其发病急骤，来势凶险，并发症多，死亡率极高。
腹腔镜下置管腹腔灌洗引流（laparoscopic pretoneal lavage and drainage,LPLD）可以迅速并准确的将胰周、腹腔、盆腔中的大量积液引出，及时避免了积液中的淀粉酶对胰外器官的损害和腹膜炎的形成，此法不仅创伤小，更加强了术后冲洗引流的效果[1]，但LPLD 目前还没有得到普及，对于其手术指征和时机尚有争议。
经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP）和经内镜十二指肠乳头括约肌切开（ endoscopic sphincterotomy,EST ）主要针对胆源性胰腺炎，Shelat 等[2]了834 例急性胆源性胰腺炎治疗效果，发现ERCP 结合EST 治疗组效果明显优于对照组，陆仁达等[3]也认为通过ERCP 结合EST 取出胆管结石进而解除胆道梗阻，缓解胆管炎症状，从而降低了死亡率和并发症的发生率。但当结石位于较高位胆道时，EST有时会诱发胆道感染或加重胰腺炎[4]。
持续性区域动脉灌注（ continuous regional artery infusion,CRAI）通过置管于胰腺病变供血动脉内灌注酶抑制剂和抗生素（多为肠系膜上动脉[5]），从而提高了病变组织内的药物浓度，有效地控制了感染和病变发展，不仅改善了胰腺的微循环，而且一定程度上缩短了病程，降低了并发症发生的可能性。但CRAI 导管要长期置留，应注意导管堵塞和导管源性感染等问题。 胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst,PPC）是因为胰腺炎症（或外伤）导致胰液外溢，周围纤维组织增生，由胰液和液化坏死组织在胰腺内或其周围包裹形成的，一般无明显症状，当囊肿增大压迫邻近器官或合并感染时，会出现相应的临床表现。
CT 或超声引导下经皮穿刺囊肿抽吸术或经皮穿刺囊肿置管引流术，可以及时准确地引流出囊液，避免了囊肿感染、自发破裂、瘘管形成等并发症[6]，具有简便、准确、创伤小、并发症少等优点。
1.3 胰腺脓肿
胰腺脓肿（pancreatic abscess）多是由于胰腺及胰周坏死组织的复发感染引起，也包括胰腺假性囊肿的继发感染，临床表现为高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状，如不及时处理，炎症可波及全身，甚至威胁生命。由于胰腺脓肿侵袭性小、定位局限，行内镜超声引导下经皮穿刺脓肿抽吸术可以达到很好的效果，近年来已有多例应用此法治疗胰腺脓肿的报道[7]，不仅成功率高，而且复发率也较低，但其安全性仍需临床上进一步观察和评估。
2 胰腺癌
胰腺癌（pancreatic carcinoma）是消化系统常见恶性肿瘤之一，近年来其发病率处于上升趋势。胰腺癌起病隐匿,且易较早出现腹腔重要血管侵犯和淋巴结转移,一旦出现症状多为中晚期。由于胰腺癌早期诊断的困难、肿瘤的高度侵袭性和自身特殊的血供方式，使其缺乏有效的系统治疗方法。手术根治性切除虽仍是胰腺癌的主要治疗手段，但效果不尽如人意，肿瘤的局部复发和肝转移是胰腺癌患者术后死亡的主要原因。胰腺癌病程短、进展快、预后差、病死率高。
区域性动脉灌注（regional artery infusion,RAI）通过增加胰腺肿瘤局部的抗癌药浓度和作用时间，提高对肿瘤组织的毒性作用，克服肿瘤的耐药性，诱导癌细胞的凋亡和坏死，从而抑制肿瘤的生长和转移。Mitsutsuji 等[8]研究后得出经动脉灌注化疗局部药物浓度高于静脉给药。区域性动脉灌注主要分为腹腔动脉干灌注和肠系膜上动脉灌注，后者可以使化疗药物通过肝肠循环进入门静脉系统，进而有效地控制肝转移的发生。区域性动脉灌注在抑制肿瘤生长、延缓肿瘤转移的同时，降低了由化疗引起的全身不良反应。因此区域性动脉灌注能够有效地延长胰腺癌患者的生存时间并改善其生活质量。 光动力疗法（photodynamic therapy,PDT）是将光敏剂复合物（多为血卟啉衍生物[11]）通过静脉注入肿瘤组织内，当药物被体外波长为630nm 红光激活后，产生活性单态氧破环肿瘤细胞的线粒体和质膜[12] 从而在亚细胞水平上，破坏肿瘤血管生长，达到杀死肿瘤的目的。但此法不良反应较多，例如十二指肠穿孔、胆道梗阻、胰腺炎等，因此尚未普及。
3 胰腺术后出血
随着外科手术技术及术后处理的不断进步，胰腺手术， 尤其是胰十二指肠切除术（ pancreato duodenectomy,PDT）的病死率已经明显降低，但术后大出血的发生率仍然较高，若处理不当，不仅威胁着患者的生命，而且对术后恢复也有重要的负面影响。因此如何处理胰腺术后出血成为胰腺术后的关键。
血管内栓塞术是在不影响胰腺供血的情况下将导管插至出血动脉远端或近端充分栓塞旷置靶血管并反复通过造影来确定靶血管及其侧支动脉的闭塞情况，栓塞剂主要为钢丝圈和明胶海绵碎粒。对于胰腺术后形成的假性动脉瘤破裂引起的大出血，还可在相应动脉内局部灌注垂体后叶素加强止血效果[13]。
4 展望
介入作为一种较新的微创性技术正被越来越多的医生所接受，其优点在于靶向治疗，创伤小、简便、安全、有效、并发症少，且明显缩短住院时间，尤其是在胰腺疾病的治疗上具有内科用药和外科手术所不具备的优势。但是介入操作相对较复杂，在胰腺疾病治疗的某些领域尚存在一定的未知因素和不良效果，因此仍需进一步的试验研究和临床评价。
[2] Shelat VG, Diddapur RK. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy in necrotizing pancreatitis. Singapore Med J, 2007, 34
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[3] 陆仁达,李能平,周鸣清,等.早期EST 治疗重症急性胆源性胰腺炎.肝胆胰外科杂志,1999, 11():70-71. [5] Raczynski S, Teich N, Borte G, et al. Percutaneous transgastric irrigation drainage in combination with endoscopic necrosectomy in necrotizing pancreatitis(with videos). Gastrointest Endose, 2006, 64
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