1 前言
人们往往从人的行为也即人的实践方面来理解失误,认为失误是由于难以预测和控制的客观因素导致了工作的疏忽和差错,进而造成了工作成效的亏损和欠缺。不管认识论意义上的错误还是实践论意义上的错误,错误总是指人在认识或实践过程中所犯的错误,它同人的活动是不可分离的。而失误是指人在认识或实践过程中的疏忽和过失。因此,错误和失误是属于同一性质的范畴,即都是指人的认识和实践活动中的负面因素,它们对活动结果都会产生不良或消极的影响。失误的出现有一定的主观和客观原因,人为的主观原因是指责任心不强、情绪低落、投入不够、私心作祟等等。失误的这种主观原因完全是人为的,只要人全身心投入和怀着无私的动机,是完全可以避免的。人的能力的欠缺和不够表现为:人的能力还不足以完成某一活动,如果执意要从事这一活动,在活动中很有可能会出现失误。失误的出现也有客观方面的原因,如工具的欠缺和落后等,尤其是在活动中突发的、偶然的、难以预见和控制的因素,致使活动出现了失误。
人失误指人的行为结果，偏离了规定的目标或超出可接受界限，并产生不良影响的行为。在生产作业中，往往人失误是不可避免的副产物。造成人失误的原因是多方面的有人的自身因素对过负荷的不适应原因，如超体能，精神状态，熟练程度，疲劳，疾病时的超负荷操作，以及环境过负荷，心理过负荷，人际立场负荷等都能使人发生操作失误。也有与外界刺激要求不一致时，出现要求与行为偏差的原因，在这种情况时，可能出现信息处理故障和决策错误。此外，还由于对错误的方法不清，有意采取不恰当的行为等，出现完全错误行为。人的能力是感觉，注意，记忆，思维和行为能力等综合处理信息的能力。人的能力直接影响活动效率，具有使活动顺利完成的心理个性心理特征。人的能力随其自身的硬件，心理，软件的状态变化而改变。人机系统中的一切因素，都能从不同方面对人失误产生影响，使人出现失误。
人失误在不同条件下，不同起因所引发的人失误不属于同一类型。
(1)随机失误。由人的行为，动作的随机性质引起的失误，属于随机失误，与人的心理，生理原因有关。随机失误往往是不可预测，也不重复出现。
(2)系统失误。由系统设计不足或人的不正常状态引发的失误属于系统失误。系统失误与工作条件有关，类似的条件可能引发失误再出现或重复发生。人在形成习惯后，不能适应操作程序变化或偶然情况，系统失误会明显出现。
失误倾向主要表现在：
(1)简单化。人具有图省力，把事物简单化的倾向。如在工作自认为与当前操作无关的步骤舍去，或拆掉安全防护装置等。
(2)依赖性。人具有依赖性，喜欢依赖他人，如上下级，同事等，或依赖他物，如堆积说明书及自动控制装置等。
(3)选择性。对输入的信息进行迅速的扫描并选择，按信息的轻重缓急排队处理和记忆。这使得人们的注意力过分地集中于某些特定的东西而忽视其他。
(4)经验与熟练。人对于某项操作达到熟练以后，可以未经大脑处理而下意识的直接行动。这一方面有利于熟练地高效地工作；另一方面这种条件反射式的行为在一些情况下，如应急情况下是有害的。
(5)简单推断。当眼前的事物与记忆力中过去的经验相符合时，就认为事物将按经验那样发展下去，对其余的可能性不加考虑而排斥。
(6)粗枝大叶，走马观花。随着对输入信息的范围和速度的增加，忽略细节，舍弃定量而收集一些定性的信息。
人在自身因素的基础上，处理环境因素的刺激程度，是决定人的行为性质的关键。人对环境因素或外界刺激的处理过程，是决定人行为性质的关键。人对环境因素或外界信息的处理过程，称为人的信息处理过程。大脑的决策，通过神经向相应的器官传达决策指令，转化为行为，行为形成后，器官又通过神经把行为反馈给大脑，以对行为的正确程度进行监测。
可以认为，人失误现象是人对外界信息刺激反应失误，与人自身的信息处理过程有关。人大脑水平降低，直接引起信息处理能力降低，影响人对事物注意力集中，降低警觉程度。意识水平的降低是发生人失误的内在原因。工作要求与人的信息处理能力相适应时，人处在最佳紧张状态，此时，人的心理紧张程度最优，大脑意识水平处于能动状态，处理问题的能力提高而失误减少。饮酒，疲劳等生理因素，不安，焦虑等心理因素，温度，噪音等物理因素，以及技能，经验等，都能使人的心理紧张度改变，表现为人失误数量的变化。经常进行教育，训练，合理安排工作，消除心理紧张因素，有效控制心理紧张外部原因，使人保持最高心理紧张度，对消除人失误现象十分重要。
然而，对于人为失误原因的研究主要是一些定性的分析，缺乏量化的实证。本研究结合心理学问卷调查的方法对生产中的人因质量事故从几个维度进行调查分析。由于问卷法为从大量样本中快速收集大量所需要的数据提供了一种非常柔性的方法，实施较为容易，节省时间、经费和人力，具有很好的匿名性，可以大大减轻回答者的心理压力，有利于其如实地填答，并且所得的资料便于定量处理和分析。能够很好地避免由于人为的原因所造成的各种偏误，减少主观因素的影响，得到较为客观的资料。
本文以某汽车电子公司表面贴装生产线为背景，从认知心理学的角度研究人因质量事故的原因，并试图探索开展人因质量事故问卷调查的方法。
2 表面贴装生产线人因失误的问卷设计
2.1 问卷调查的目的
为了掌握表面贴装生产线原材料投放过程人因失误的主要影响因素，本文设计了一份调查问卷，调查目的如下：
(1)掌握表面贴装生产线原材料投放过程中人因失误的主要影响因素；
(2)了解人因失误目前可采取的控制措施及改善空间。
2.2 问卷调查表的设计
结合上述我们所关注的具体问题，我们从以下三个方面设计了人因质量事故调查问卷。
2.2.1 对自身状况的评价
此内容主要通过问题
3、
4、
5、
6、8 反映出来。其中，直接反映出操作员出现疲劳时间的长短，这几个时间都短于一个单班的时间（8 小时），这是考虑到实际工作时，操作员的工作负担较为沉重，所以最长的时间仅仅只有4 个小时。考查操作员对自己操作的认知程度，为了获得确切信息，此问题答案设计为肯定或否定。询问操作员对工作的直接感受，这些症状能够很好的反映出生产过程中操作员的不良生理反应如头晕、眼花等，此问题也采用肯定和否定两点式答案。问操作员是否在乎自我生理状况对产品质量的影响。操作员身体状况和心理状况自测题目，主要帮助获得操作员对于自己身体状况的评价，此问题操作员回答时，可以带有自己的主观色彩，但并不影响调查结果。
2.2.2 对外部环境的认知 2.2.3 对工作压力的感知 2.2.4 对质量事故的认识
此问卷设计了两个开放性问题，问题11 和问题14。操作员回答这两个问题时可以各抒己见，目的在于获得操作员对质量事故的认识程度，如果是不能回答，客观反映出该操作员对于质量的认识较为浅薄。问题11 首先询问操作员最近一次质量事故的经历，目的在于获得他们对最近一次质量事故的重视程度。问题14 主要获得操作员对质量控制的建议，客观的体现操作员对于质量控制的认知趋向。
3 调查结果分析
本问卷调查的对象为表面贴装生产线操作员，发出问卷70 份，收回有效问卷57 份。
4. 结论
本研究提出了人因质量事故调查问卷设计的基本思路：以被调查人为主线，以被调查人能否主动控制，被调查人的物理和心理因素等等来划分的。结合某汽车电子公司表面贴装生产线的产品质量问题，设计了具体调查问卷，通过问卷调查结果的分析，揭示了表面贴装生产线人因失误的主要表现在操作失误和设备问题两方面，而引起操作失误的主要因素为表现为工作疲劳、工作压力、环境及工艺设计。该企业对质量控制采取的措施偏离了质量问题发生的根源性原因，是导致ZDP 推广以来没有达到预期目标的关键因素。从目前来看，质量控制措施的改进空间仍然很大，需要从降低工人工作强度和提高人性化管理两方面做好新的预防控制措施。
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