目的 讨论腹部创伤的临床诊断。方法 根据患者临床表现与辅助检查结果结合进行诊断。结论 腹部创伤占普外住院人数约1.2%。因其突发致伤，病情重，尤其合并有严重的多发伤或腹腔内大血管损伤，病情变化快、处理复杂，稍有延误诊治或处理不当，后果严重，死亡率高，因此患者应尽管入院进行诊断并。
腹部 创伤 诊断 经现场或一线初步检诊和处理后，大量伤员仍需进一步明确诊断，以便决定治疗。腹部开放性损伤一般诊断不难，但需注意伤道、伤口部位和数目、伤口外溢物及性质和有无内脏脱出。如为盲管伤常提示有异物存留。另对第6肋以下的贯通伤应高度警惕腹部脏器损伤并认真检查以防疏漏。而闭合性损伤，因暴力作用机制、损伤部位及其范围和程度、就诊的早晚、既往健康状况等因素不同，其临床表现差异颇大，则存在早期诊断问题。
1.病史、物理检查与腹腔诊断性穿刺(DPP)或腹腔灌洗(DPL)仍是最基本、最常用的诊断方法，一般准确率可达98%。国内应用DPP较多，其诊断准确率可达90%，如正确掌握穿刺技术，多点穿刺或不同时间重复穿刺，可望有更高的准确率。穿刺液为胆汁、肠液或不凝固血，均是剖腹探查的指征。但疑有腹腔广泛粘连、高度腹胀及妊娠后期则不宜行DPP。至于DPL在国外较为盛行，其诊断准确率达95%～100%，多用于伤情稳定、DPP阴性而又高度怀疑腹内伤者，或儿童的腹部损伤，或并有神经系统损伤缺乏典型的腹部症状和体征者。必须指出，过去认为DPL引流液中红细胞>100×106/L即为阳性，必须剖腹探查。但近年来研究表明，按此标准有10%以上的病例其实并不需要手术(如肝脾浅表裂伤，出血已停止等)。因此DPL阳性者，应全面综合考虑，不能草率从事。仍需借助影像诊断技术。由于腹部创伤多较危重，治疗紧迫，一般诊断基本明确时，尽量避免不必要和繁琐的检查。要求检查方法针对性目的性强，争取时间，尽快治疗。
2.X线检查 以拍摄立位腹部平片为宜。它对胃肠破裂具有确诊的价值。如疑有腹膜后十二指肠破裂，见腹膜后积气、腰大肌模糊，或经胃注入可溶性造影剂见有造影剂溢出肠外即可以明确诊断。
3.B超检查报告其诊断的敏感度为88%，特异度为97%。Hauenstein报告误诊率仅为1%。它对腹腔内积血、积液、实质脏器损伤能作出较明确诊断，并可动态观察，尤其在行非手术治疗时是一种重要的监护手段。近来有报告肝肾间的Morrison陷凹出现无回声带作为腹内出血的标志，其准确率为97%，不亚于DPL。
4.CT检查 适用于病情稳定又需进一步明确诊断者。
其假阳性结果虽少，但假阴性率甚高(7%～14%)，故仅能有选择地应用。它可清晰显示肝脾损伤的部位、程度和血肿的大小。若胃管内注入造影剂同时进行 CT检查，因其影像不发生重叠，对十二指肠破裂的诊断优于造影剂加X线平片。 5.其他 近年来，磁共振(MRI)、纤维腹腔镜和选择性血管造影已逐步用于腹部创伤的诊断。MRI和CT相似。腹腔镜检查比CT和DPL更直接、准确，能更好地判断损伤的部位和程度，对空腔脏器损伤的诊断有独到之处，并能进行小肠创伤的修复。适用于病情稳定的中轻度损伤，但有一定并发症，敏感度也不够高。当前应用于中轻度损伤判定是否需行手术，为减少剖腹探查阴性率有较大价值。选择性血管造影可对出血明确定位，必要时可同时介入治疗。上述检查局限性较大，需严格掌握适应证。至于 SPECT仅能显示活动性出血部位，对诊断帮助不大。
剖腹探查的指征
腹部穿透伤或盲管伤伤道已进入腹腔者，闭合性损伤已明确有腹内脏器损伤者，力争在伤后6～12h内剖腹探查。经详细体检和辅助检查以及严密观察，如发现下列情况，应视为剖腹探查的主要指征：
1.腹膜刺激征明显，有腹膜炎表现。
2.腹腔有游离气体征象。
3.腹腔穿刺抽出不凝固血、胆汁或胃肠遘内容物等，以及腹腔灌洗阳性结果，或 DPL结果虽阴性，但腹部及全身情况迅速恶化。
4.创伤后早期出现休克，而不能以腹部以外的损伤所能解释，并经积极抗休克治疗血压仍不升，或血压一度上升随后又下降者。
5.并有上消化道或下消化道出血。
6.明确有腹腔内出血且血红蛋白和红细胞比容进行性下降。
7.腹部平片见有腹膜后积气、腰大肌影模糊、腹内有金属异物存留或腹腔脏器疝入胸腔者。
对早期未能明确诊断，可充分利用影像诊断技术进一步检查，若仍未能明确诊断者，应动态严密观察。在观察过程中若出现下列情况者，也应积极剖腹探查：①腹痛加剧并迅速向全腹扩散；②出现固定性腹痛、压痛、反跳痛及肌紧张；③经积极扩容后，低血容量状态仍不能好转；④难以解释的迟发性频繁呕吐，常提示腹内或腹膜后脏器破裂的反射性反应，虽腹膜炎体征不显著，亦应及早探查。
参 考 文 献 [2]孙振纲;杨志奇;胡涛;邵如庆;腹腔镜在腹部外伤中的应用[J];腹腔镜外科杂志;2006年01期.
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