劳动教养管理委员会劳动教养决定书字第 号
姓名：_______，男/女，_____年_____月_____日出生，民族：_____ ，出生地：_____，身份证件号码：_______________，文化程度：__________，职业：__________，工作单位：_______________，户籍所在地：_______________，现住址：__________，违法犯罪经历：__________违法犯罪事实和证据：____________________________________________________________根据《_______________》第_____条_____款（项）的规定，现决定对_______________劳动教养_____年 _____月，决定劳动教养前，被劳动教养人__________被_______________， _______________一日折抵劳动教养一日，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，没收其违法所得或非法财物，（没收其违法所得或非法财物清单附后）上缴国库。
鉴于_________________________，根据____________________，被劳动教养人员_______________符合劳动教养所外执行条件，决定所外执行。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起的六十日内，向_______________人民政府或者_______________省、自治区劳动教养管理委员会（地址：_________________________）申请行政复议，或者在接到本决定书之日起三十日内直接向人民法院提起行政诉讼。
本案涉及的损害赔偿问题，被侵害人____________________或者其法定代理人应当向人民法院提起民事诉讼。
（劳动教养委员会公章）
______年_____月_____日
