踝/下胫腓/分离 处理/方法
踝关节骨折合并下胫腓关节分离者较为常见，处理不当往往影响疗效，临床如何选择不同方法，对疗效至关重要，我院自2000年3月～2005年9月收治踝关节骨折合并下胫腓关节分离43例，随访39例，疗效满意，现报道如下：
1 对象和方法 1.2方法 1.手法复位石膏固定：本组5例采用保守治疗，其中1例年龄84岁有严重的骨质疏松，1例合并严重肺心病，1例合并较严重糖尿病，另外两例患者不愿接受有内植物的治疗。手法复位在局麻下进行，复位前仔细阅片，分析受伤暴力方向，逆受伤机理施行手法复位，以旋前-外旋型骨折为例，复位应内旋前足，同时以内侧踝穴为支点内翻踝关节，纠正腓骨的短缩畸形，“U”型石膏固定踝关节背伸0°，内旋内翻位，3～4周后改为中立位石膏固定，6～8周开始负重练习。2.手法复位钳夹固定配合石膏外固定：凡骨折无明显移位或手法复位后较稳定，且无三角韧带等韧带的损伤者，可在X线透视下先行手法复位，然后用钳夹在内、外踝上方经皮固定下胫腓关节，必要时可经皮穿针固定内、外踝，术后用“U”型石膏固定踝关节背伸0°位4～5周，去除石膏后扶拐下地行走，6周后去除钳夹，待骨折愈合后去除经皮固定克斯针。3.手术切复内固定：同时合并内、外或后踝骨折且移位明显者，多表明踝关节损伤较重，不稳定，需切开复位内固定，固定顺序先后踝再外踝最后内踝，固定后踝尽量选择可吸收螺钉，外踝可选择张力带钢丝或钢板，内踝选择张力带钢丝，下胫腓关节复位后固定以全螺纹皮质骨螺钉穿透三层皮质并尽可能的修复撕裂的下胫腓韧带。
1.3疗效评定标准 根据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》将其分为：痊愈：骨折愈合良好，踝关节结构稳定，无明显症状，功能完全恢复或基本恢复。好转：骨折愈合尚好，踝关节结构欠稳定，行走或负重时稍疼痛，踝关节功能轻度受限。未愈：骨折畸形愈合或愈合欠佳，踝关节不稳定，行走或负重时疼痛加剧，踝关节功能严重受限。
2 结果 3 讨论
3.1Hange-Hansen分型 踝关节损伤的受伤机制理解对治疗方法选择很重要，Hange-Hansen分型略显复杂，但这是一种根据损伤机制的分型，熟悉这一分型，对于理解踝关节损伤发生过程，决定治疗原则有一定意义。Hange-Hansen分型分为旋后外旋型、旋后内收型、旋前外旋型、旋前外展型、垂直压缩型。此5型中旋后外旋型发生率超过所有踝关节损伤的50％，分型中（如旋后外旋型）前者是指受伤时前足所处的位置（前足旋后），后者是指距骨旋转的方向（距骨外旋），根据受伤暴力的大小出现踝关节不同程度的骨折，下胫腓韧带及骨间膜的撕裂，表现为下胫腓关节分离，尤其在手法复位过程中逆受伤机理复位，可以收到良好的效果。对于垂直压缩型骨折宜选择牵引复位X线监控下闭合穿针固定或手术切复内固定，否则创伤性关节炎发生率极高。
3.2踝关节骨折与下胫腓关节分离 本组病例统计结果显示踝关节损伤合并下胫腓联合分离者：旋前外旋型损伤占53.84％；旋后外旋型占20.51％；旋前外展型占17.94％；垂直压缩型占7.69％；旋后内收型未见合并下胫腓分离。
旋前外旋型骨折中腓骨骨折位置高，常于中下1/3水平，骨间膜的损伤又常与腓骨骨折在同一水平，故下胫腓分离明显。若腓骨骨折位于腓骨上1/4并呈螺旋型，下胫腓将发生完全分离。旋前外展型下胫腓分离可以表现胫骨前结节的撕脱骨折（Tillaus骨折）或后踝的撕脱骨折，若腓骨高位骨折合并胫骨下端腓骨切迹部位撕脱骨折，三角韧带撕脱，同时有下胫腓的分离（Dupuytren骨折脱位）是种严重的旋前外展型骨折脱位。旋后外旋型中下胫腓分离由于外踝骨折位于下胫腓关节水平，骨折位置不很高，故下胫腓分离的程度较旋前外旋时轻，但如同时合并有垂直外力，外踝骨折线较长，下胫腓分离则明显，同时后踝骨折片较大。旋后内收型骨折本组未发现有下胫腓分离现象，此型骨折的特征型X线外踝骨折常低于踝关节水平。垂直压缩性骨折一旦合并下胫腓关节分离多伴有胫距关节的严重脱位，胫骨下端骨折且粉碎，关节面损伤严重，本组两例均手术治疗但愈后仍然出现了踝关节疼痛[1]。
3.3损伤机制 产生下胫腓分离的条件有三方面：①踝关节内侧结构的损伤使距骨在踝穴内向外或外后方旋转移位成为可能；②下胫腓全部韧带损伤或下胫腓前、骨间韧带损伤，而下胫腓后韧带损伤表现为后踝撕脱骨折，从而使下胫腓增宽；③骨间膜使胫腓骨紧密相连，骨间膜损伤下胫腓分离得以显现[2]。临床上骨间膜损伤与腓骨骨折常在同一水平，此时下胫腓分离明显，若腓骨完整，则可以阻挡距骨向外侧的明显移位，其下胫腓分离不如腓骨骨折时明显。因此下胫腓分离存在于旋前外旋型骨折中最为明显。 3.4适应症的选择 作者通过本组病例体会：除非患者合并严重的其他疾病或不愿接受手术固定者，一旦下胫腓分离诊断明确均应在良好复位情况下有效的固定下胫腓关节6周以上。对于旋后外旋型骨折合并下胫腓关节分离时，腓骨骨折和内踝骨折能够解剖复位和牢固内固定，大多数下胫腓分离能够自行恢复到正常的解剖位置，不需要单独内固定下胫腓联合；在旋前外展型骨折合并下胫腓联合分离时可以选择闭合复位穿针固定，下胫腓关节最好以钳夹固定，选择手术内固定时骨折复位以后，一定要在直视下向外牵拉外踝，检查下胫腓联合是否稳定，若发生不稳定仍可选择钳夹或螺钉固定；旋前外旋型骨折合并下胫腓分离时，因维持下胫腓稳定的下胫腓韧带、骨间韧带及骨间膜广泛损伤，腓骨骨折即使牢固的固定以后，下胫腓联合仍可能不稳定，此时即需要螺钉固定下胫腓关节，待骨折愈合及韧带修复后应尽早去除内固定螺钉，以免因下胫腓联合固定时间长而影响踝关节背伸功能；垂直压缩型骨折因受伤暴力大，在垂直暴力的同时常合并其他方向暴力，关节毁损严重，疗效较差。 参 考 文 献 [2]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社，2003：1107-1108.
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