摘要：随着医疗改革的不断推进，家庭医生作为分级诊疗中的重要角色，也受到了广泛关注，越来越多的城市尝试家庭医生的设立，推动基层医疗首诊的发展。在这样的大环境之下，针对南京市家庭医生实施的现状进行了一项实地调研。通过对南京市家庭医生制度实施现状的分析以及对上海市家庭医生制度实行的优秀经验的借鉴，得到符合南京市特点的改进措施。
关键词：家庭医生；基层医疗；政策支持；资源
１前言
家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。家庭医生制度的开展是医改政策的落实，是居民健康守门人制度的要求。家庭医生制度的载体是全科医生，范围是社区，单位是家庭，目标是全面健康管理。
家庭医生现有三种模式：（１）中心门诊的全科医生也加入家庭医生队伍当中，由中心防保科、护士及家庭医生助理、社区公共卫生助理员队伍以及团队公共卫生人员共同组成家庭医生协作组，配合医生一起完成基本的医疗以及公共卫生服务。（２）每名医生各负责一个居委会，各居委会承包到人，家庭医生要负责自己责任领域内的居民的医疗健康，几个居委会的家庭医生共同组成一个团队，安排护士以及志愿者来协助家庭医生一起完成服务工作。（３）各个卫生服务站的全科医生共同组成家庭医生队伍，每两到三个医生一起负责四到五个居委，由护士及家庭医生助理、社区志愿者配合医生和团队公共卫生人员一起完成基本的医疗以及公共卫生服务。
随着我国新医改的推行，家庭医生制度也受到广泛关注。本文以南京市家庭医生制度为研究对象，通过实地调查南京市家庭医生的实施现状，分析目前南京市家庭医生制度中存在的各种问题，结合调研数据和国内外先进经验的分析，为南京市家庭医生制度的改革和发展提供具体意见和建议。
２南京市家庭医生制度实施现状的分析
２．１研究方法和思路
本次研究采用的是调查问卷、实地调研以及文献查阅的方法。先通过向南京市成年居民发放调查问卷了解居民角度的家庭医生制度的实施现状和问题所在，结合数据进行分析，全方位了解南京市家庭医生的具体情况，然后开展第二步调研，对基层医疗机构的医生以及管理者进行实地采访，从他们的角度再次验证实行现状，得出调研结论总结后，再通过文献查阅总结出上海市的先进经验，最后结合南京市的情况，将先进经验带入，得到适合南京市家庭医生发展的具体建议。
２．２调查问卷结果分析
本次调查问卷共发放了１周，收到９４人填写，年龄全部在１８岁以上，并无缺漏项需剔除的问卷，符合当初设定的要求。
调查结果显示，９１％的居民平时生病经常会选择去三甲医院就诊，极少数的人选择去社区医院（家庭医生服务站）以及私人诊所看病。而对于家庭医生这个概念，仍有３７％的居民表示没有听说过。这表明各基层医疗以及社区组织并没有很好地向居民传递家庭医生制度的信息，只是停留在一个表面实施的状态上。在调查的所有居民当中，没有一个人曾经前往家庭医生服务站就医，即使知晓家庭医生这一制度在实施的居民没有让基层医疗成为自己健康守门人的习惯。
关于签约以及就诊意愿的调查。其中有７３％的人是愿意签署家庭医生的，当被问及首诊是否愿意前往家庭医生服务站时，只有１２％的人选择愿意，而６７％的人则是比较慎重，认为要根据病情来决定是否选择家庭医生作为首诊。比起疾病的首诊治疗，家庭医生所提供的家庭服务项目就比较受到居民的喜爱，８５％的居民表示愿意去尝试家庭医生服务，这也是以后家庭医生实行的基础保障，
２．３实地采访结果分析
实地采访的部分主要是得到医务工作者的看法和建议。采访到了两位社区服务中心的主任，南京市江宁区湖熟街道社区服务中心的副主任郑某以及江宁区百家湖社区卫生服务中心的主任李某。医生共采访到９位，分别是江宁区４个社区医院的５位医生和玄武区３个社区卫生服务中心的４名医生。
从采访结果中发现，双向转诊的制度的实施并不是很好，一般是转出多，转入几乎没有，基层医疗的作用没有发挥，家庭医生更不能派上用场。
当谈到家庭医生这一制度能不能实行时，社区服务中心的郑主任认为这个想法是很好的，但是实行起来比较困难，老百姓对于家庭医生的认知程度不够，而且机构里面医生人数太少了，很多大学生不愿意到基层医疗机构来就业。居民也不信任医生，不愿意签约或是寻求帮助。医生高某表示，除了人力资源缺乏，百姓认可度低以外，医生的薪资问题很关键，因为现在南京市大部分医院有的工资不是全部上级下发，而是部分自收。家庭医生工作太辛苦，如果国家政策支持相关的工作就可以实行。医生祁某和周某也认为，如果要实行家庭医生制度的话，就要在基层医疗机构多找一些年轻的人才，不然现在实在是有心无力，覆盖不过来，而且医院的设备也太落后了，很多病明明医生有把握医治，但是没有相关的检查和手术设备，没法进行操作，所以改善基层机构的医疗设施非常关键。
另外，采访到一位刘医生，他之前是一个社区卫生机构的主任，进行过家庭医生的推广，可是后来发生了一些医患事故，他承担了全部责任，现在在一家社区医院里面做普通医生，他说他再也不会进行这项工作，出了问题责任都要自己扛。从这段对话中，可以看出，家庭医生制度背后缺少健全的责任机制，一旦出现问题，医生只能自己负责任，这让医生们很没安全感，也不敢多做事，这都是政府没有出台完善的家庭医生制度的相关政策所遗留的问题。
２．４调研结论
通过问卷调查以及实地采访，得到以下结论：（１）普遍居民对于基层医疗机构（家庭医生服务站）的认可度不高，不管大病小病都优先选择在大医院就医，使得大医院资源不足，而社区医院医疗资源浪费。（２）医疗机构以及社区对家庭医生制度的宣传力度不够，居民对于基层医疗、家庭医生的优势了解不多，信息不够双面。（３）基层医疗机构工作人员人数过少，居民人数过多，双方数量差距太悬殊，医生负担太重，短期之内又看不到利益回收，不愿意承担这项工作，居民也得不到良好的服务体验，不愿意寻求家庭医生的帮助。（４）政府没有从政策上给予家庭医生政策很好的保证，医生从事着比以前更劳累的工作，却得不到更可观的薪资收入，一旦出现问题怎么进行责任承担，这些不确定因素都导致很多医生不愿意从事这一服务。（５）家庭医生制度从本质上来说是有可实施性的，这项制度本身是有着优越性的，也是受欢迎的，但要很好地发展起来，还需要政策、经济、资源等很多方面的支持，需要政府不断地进行后台调控。
３上海优秀经验借鉴
３．１上海家庭医生制度实施的经验借鉴
上海从２００７年开始成为我国实施家庭医生制度的试点城市，作为我国开放程度、经济发展、文化交流和政策实施都排名靠前的一线大城市，上海担负起探索家庭医生制度在中国发展的重任。现如今９年已经过去，本文通过分析上海的家庭医生制度实施情况得出可以借鉴的优势。
３．２上海家庭医生制度实施现状
截止到２０１３年，总共有占全上海市３０％的７４家社区卫生服务中心，其中包括１９９个社区卫生服务站以及２８５个村卫生室开始了家庭医生制度的尝试，各区县的试点工作都已经初具规模，这也为下一步在全市范围内推广家庭医生制度打下了良好的基础。同时，从上海市民众对于家庭医生医疗服务的需求度和信任度上可以得到有用的信息。
关于开展健康风险因素评估的服务，有５１．０４％以及１１．３５％的居民表示需要和非常需要。而对于戒烟、限酒和合理膳食的指导服务，分别有７８．３１％、５８．２５％和６８．４７％的居民表示需要或非常需要。而对于心理疏导的日常健康辅导工作，有１１．８４％参加调研的居民表示非常需要，半数以上的居民表示需要，见图３。居民健康风险评估需求（％）图４居民基本公共卫生服务需求情况（％）
居民在基层慢性病的管理方面需求度非常高，例如高血压、糖尿病、慢性肿瘤等疾病方面，居民需求度都达到了２／３以上，对于老人和儿童的基本健康检测和管理的需求度也达到７０－８０％的高值，见图４。
由以上这两个表格的数据分析可以看出，上海市居民对基层医疗的健康管理和日常指导的需求度还是非常高的。
表１是关于居民对家庭医生信任度的调查统计表。从表中数据显示，居民对于家庭医生的总体信任度，无论是从技术能力方面还是对诊疗过程以及结果方面，都是比较高的，可见，家庭医生制度在上海的实施还是比较受到居民的认可的，
３．３上海家庭医生制度实施的先进经验
作为家庭医生制度在国内试点的先锋，这些年来，上海市通过不断地摸索和进步给全国留下了很多宝贵的借鉴经验。根据前面的情况分析，上海市家庭医生制度实行是比较顺利的，相比于南京目前的起步摸索，很多方面都领先很多。
上海市从１９９７年就开始把基层医疗服务机构建设列入了上海市政府的实事工程，对于全市所有的基层医疗服务机构展开标准化建设。（１）上海市已经拥有全面的网络化基层医疗的覆盖（２）大力度的宣传和政策干预，提高医疗水平，降低医疗费用，使得居民对于基层医疗服务的利用度提高。（３）构建信息平台，建立居民健康电子档案，实现了健康电子档案与临床系统的整合。（４）加强人才队伍的建设，大力培养全科医生，扩充全科医生团队。上海市建设了社区实习基地和临床实习基地，使全科医生的培训逐渐成熟化、正规化，为基层医疗的人才团队打下坚实的基础。（５）摆脱被动服务，转化为主动上门。家庭医生主动上门了解居民健康情况，建立长久持续的医患关系，增加了家庭医生的可及性，也使居民的信任度提高。
４针对南京市家庭医生制度实施现状的合理化建议
４．１合理分配医疗卫生服务资源，加大基层投入
从对医生们的采访中和现有文献的查阅中，可以看出南京市医疗卫生资源存在着资金投入不足、城乡之间资源分配差距过大的问题，医疗财政的投入大多向三甲医院倾斜，很大一部分都用于三甲医院的设备的更新以及医院扩建上。相比于国外家庭医生的大力投入，南京市做得还很不足，所以未来医疗卫生部门投资的经费应该更加倾向基层医疗机构，加大在基础医疗设施的建设力度，逐渐改变基层医疗机构经费投入严重不足、财力难以支撑、医护人员收入低下的状况，给居民提供一个舒适、安全的就医环境。
４．２扩大医保覆盖范围，实现基层医疗网的构建
上海市的医疗网络覆盖十分全面，在医保能普及到全体公民的情况下，家庭医生才能更全面方便的进行签约，而现在南京市的边缘区域，例如江宁，高淳，溧水等地区，参加农村合作医疗的居民比例不到８０％，导致了很多居民处于医保制度的空白地带，很多人为了看病，甚至会出现拿别人的医保卡冒名的现象。因此，政府应当重视打造医疗保险制度的多元性并且增加医保的覆盖范围，形成全面的医疗网。基本医疗覆盖的全面，家庭医生才能走得更远更广。
４．３培养人才，重视人才
南京市基层医疗机构的医护人员太少，一对几千的结对模式让家庭医生的工作无法进行，扩充基层医疗人才队伍迫在眉睫。上海建立了各种家庭医生培养基地，南京市也可以效法。政府应该加大力度于全科医生的培养，提高家庭医生的薪资待遇，输送更多人才到基层医疗机构。同时，要对家庭医生个体提高要求，提供更专业的培训，增加考核，要做到不仅增加家庭医生团队的数量，更要提高团队的质量。
４．４完善首诊、转诊制度
家庭医生制度完善后，居民生病第一反应是找家庭医生来看，重病再转诊到大医院，而且转诊非常便捷。南京市的首诊与转诊制度实施的并不好，居民大都直接到社区医院开一张转诊证明，然后去大医院看病，社区医院就是为了开一张证明而存在，这也是资源的浪费。家庭医生可以覆盖基础的疾病，但是一些社区医疗无法处理的疾病，就需要立刻转入二、三级医院进行治疗，待治疗完毕到达康复调养阶段，又回到基层医疗。完成这一过程，必须要政府完善社区首诊转诊制度，上级医院要和家庭医生形成非常紧密的连接，各自为政则会耽误患者的治疗。
４．５联合社区，扩大宣传
从调研中可知，南京市关于家庭医生制度的宣传很不到位，有很多居民现在还不知道家庭医生制度，更不用说签约和就诊的问题。想要一个制度深入人心，不可能只有基层医院一方面出力宣传，必须各部门协同合作。社区医院可以联合居委会或者是一些组织，在社区开展一些例如义诊、宣讲会等宣传活动，旨在传递家庭医生的优势、签约流程、就诊内容等相关知识，让居民更加了解家庭医生的存在意义。
参考文献
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