关键词： 失智老人；社会工作者；安养院；台湾地区
摘要： 在提出失智老人安养问题与需求的基础上，通过对台湾地区NY安养院的案例分析，提炼了社会工作者在个体层面承担的失智老人的临床工作者、适应安养环境的使能者角色，在家庭/机构层面所承担的家庭关系的协调者、安养院的行政管理者、员工的培训者/教育者、康复项目协调者角色，在社区层面所承担的失智老人社区资源的经纪人、社区项目的计划者角色，以及在多层面所承担的老人康复系统综合角色。以上述结论为基础，提出了对大陆地区失智老人安养院社会工作者角色的四方面启示，即帮助老人适应安养院环境不能局限于习惯生活而需形成机构内社区；协调家庭关系与功能需将家属纳入老人的康复主体；科学管理、协调安养院多领域合作、培训员工是老人康复项目的保障；安养院社会工作者需综合介入微观、中观、宏观多个层面，才能促进失智老人个人、家庭、机构和社区系统的成长和发展。
中图分类号： C916
文献标志码： A
文章编号： 10012435（2017）04047407
Key words： elderly with dementia， social workers， nursing institutions， the Taiwan region
Abstract： Based on the nursing problems and requirements of elderly with dementia， and by the case study of NY nursing institutions in Taiwan， it epurates that， on the inspanidual level， clinical worker and enabler roles of elderly with dementia； on the family/institution level， coordinator role of family relation， institution administrator role， employee's trainer/educator role， rehabilitation program coordinator role； on the community level， roles of resource agent and program designer； on the multilevel， comprehensive roles of rehabilitation system. The conclusion above proposes reference for roles of social worker in nursing institutions of elderly with dementia in mainland China in four aspects： to help the elderly adapt to nursing home environment is not limited to the living habits but form the mechanism within the community； to coordinate family relations family members should be included in the rehabilitation subjects of the elderly； to manage and coordinate scientifically security staff in many fields and cooperation training in nursing homes is guarantee for rehabilitation project； social workers need the comprehensive intervention in micro， medium and macro aspects， and can just promote the growth and development of elderly with dementia personal， family， institution and community system.
全国老龄办的预计，到2030年我国60岁以上老人将占全部人口的30%。[1]23我国老龄化的突出问题之一是失智老人迅速增加，到2017年失智老人将超过800万，加上每年30万的新发病例，估计到2050年将增至2000万以上。[2]我国大部分失智老人由家庭照顾，部分家庭因不堪重负聘请了保姆，而保姆与家属都存在专业护理知识与技巧不足等问题，可见失智老人专业服务需求迫切，而大陆失智老人专业养老机构寥寥无几。我国台湾地区社会工作起步较早，于1979年开始了老人福利法制化，随后建立完善了各个县（市）失智老人（民间与公立）专门服务机构。[3]195242本文以台湾地区一个典型失智老人安养院为参与观察对象，梳理失智老人服务的丰富经验，提炼院中社会工作者多元角色，以期找寻借鉴意义。
一、失智老人安养院的服务难度与需求
失智老人大部分患有阿尔兹海默症，这是一种渐进的精神系统退行性疾病，病症有记忆障碍、语言退化、视觉空间机能损伤，但保持了自身运动功能。[4]笔者根据失智老人的症状将安养院的服务难点提炼为三方面。
（一）身体与疾病问题
我国60岁以上老人高血压的患病率为49%，[5]糖尿病患病率25%，[6]失智老人的老年常见病照顾需求与一般安养院相近。老人营养不良是常见现象，老人食量随着年龄增长而下降，主要摄入低热量食物会加剧营养不量。[7]由于认知功能缺损和自理能力缺陷，消化系统生理性退化，多数失智老人伴有不同程度的进食困难。[8]案例机构营养师NT1提到，“安养院的失智老人大部分都无法正常进食，需要对食物做精加工。”而进食困难会进一步加剧营养不良。此外，中重度失智老人由于长期无法正常活动易出现活动功能退化等问题。 特斯兰等学者发现，小组工作能够有效满足孤独老人的需要。让他们发现自己的参与是有价值的，他们会积极参与小组。[13]小组也是一种有效适应机构环境的有效工作方法，以NY安养院“我爱学习”小组为例，社工（SW3）引导大家，“各位爷爷奶奶要先介绍自己，为我们介绍左右两侧的好朋友！然后再学习今天的内容。”每次老人说对名字或者回答正确问题；“爷爷/奶奶太棒了！比上一次活动又进步了哪”（社工SW3）。鼓励和认可是一种重要的介入方式，这种服务能够有效提高老人在机构中的幸福感，进而熟悉并习惯安养院的环境。社工（SW3）强调“每一次小组的爷爷奶奶几乎是固定的，相互熟悉了的老人互动和沟通都会比较自在”。小组互动采取轮流发言模式，通过积极的情感联系，让老人有归属感、被认可感和安全感，进而适应NY的安养环境。
更进一步适应安养院环境的重点是案主间伙伴关系的建立，进而形成机构内社区；社区的形成包含了诸多因素，如老人的独立性与选择，以老人为中心的灵活人事安排，利于社会交互的院内环境，生活的分享与参与等。[14]很多安养院的照顾以医疗为中心而社会模式不足，医疗照顾模式限制了老人与社工的选择，阻碍了交流与社会联系，压抑了社区的形成。为了突破上述限制，NY安养院社工设计了各种娱乐文化活动，并在成为固定安排前让老人们对活动打分，仅保留最受大家欢迎的，旨在活动中增加老人的参与和交流。目前安养院内较受欢迎的固定活动项目为“我的花园和菜园”、唱卡拉OK、“我的故事与经历”、轮椅曲棍球、家庭聚餐等。上述小组工作与其他各项活动的计划与实施有效介入了失智老人的环境适应，社工使能者角色通过多元化的方式为老人提供支持和鼓励，让他们能更容易完成任务、解决自身的问题，并通过支持老人解决挑战的过程为案主增能。
（二）家庭/机构层面的社会工作者角色
（1）老人家庭关系的协调者
中国文化背景下家庭功能的重要性不言而喻。NY安养院中，JZ奶奶和孩子不睦，除了缴费，儿女难得过来探视；刚刚入住，奶奶还是瘫痪的状态，经过四年多的康复与护理，可以行走500米，最近发现家人仍不会接她回去而出现情绪与行为问题。JZ奶奶个体层面出现了情绪问题，源于个人与家庭之间的互动，社工SW4将介入重点放在家庭层面，以恢复家庭功能为目标制定了计划。由于奶奶中度失智的特殊情况，社工SW4对JZ奶奶的家庭问题以访视、家庭会议等方式进行了介入，家庭关系得到了缓解，儿女每周过来探望老人家两次，家庭功能得到了部分恢复，奶奶的情绪得到改善。
每年端午、中秋、春节，社工会致电家属希望能够接老人回家团聚，这是NY多年来为维系家庭功能提供的服务。“虽然安养院也有节日活动安排，让老人们回家度过‘三节’是整合家庭关系，维持家庭功能的有效手段”（社工SW4）。每个季度择期举办邀请家属参加的联谊活动。社工SW3谈到“家属不过来看老人都各有原因，无论什么原因，我们都会觉得自己的工作还是不够称职。”“每次家属接爷爷奶奶回家，都需找负责社工作登记，很多事情就在这里和家属、爷爷奶奶沟通好，家庭问题及时做了介入。”家庭有自身的复杂性和动力，如何维系失智老人和家庭系统的亲情关系，NY安养院的社工需协调服务家庭系统的各主体，将家属由接受服务者转变为服务主体之一，与社工为完成老人康复与安养目标共同工作。
（2）安养院的行政管理者
NY的社工部主任兼任安养院的内部管理工作，对机构功能的行使负责。安养院的早会组织形式与医院相似，由社工部主任主持，值班护士、社工、o工组长、护工、复健师、营养师参加，探讨昨天白班、夜班老人的健康与情绪状况，安排工作计划。各部提出工作问题，社工主任负责管理与协调，界定不同岗位的职责与工作，更好地促进合作。“每周四下午，我们主任要主持全院的行政工作会”；“总结这一周的工作，还要一起安排下一周的重点与注意”（SW3）。“我会要求社工在午休时多在食堂待一会儿，同事们找我们聊聊就把很多老人的服务问题做了沟通”（SW1）。
志愿者管理也是社工的行政工作。志愿者分为长期、短期服务，NY的社工会根据其自身要求为长期志愿者安排工作计划，使其每周固定服务时间；短期服务则是围绕活动进行的。长期志愿者和员工、老人都非常熟悉，社工或护工能够较有规划地安排他们帮忙喂饭、吹头发、陪老人散步等。志愿者W每周来安养院服务两次，她熟悉老人的习惯与喜好，在唱卡拉OK时会记得老人们的拿手曲目。SW2对笔者个督中提到，“每一位长期服务的志愿者都有自己的故事，我们要了解他们的故事，分享他们的经验，给予他们适当的咨询，使其能够更快乐地服务。”作为NY的行政管理者，社工服务的不仅是案主，还要负责安养院的机构内整体运行，协调多部门的服务合作，解决合作与沟通问题，支持并管理机构的志愿者及其服务，保障失智老人享受服务的系统性与持续性。
（3）安养院员工的培训者/教育者
笔者与3位护工进行深入访谈（表1）后发现，护工（NA2、NA3）与老人存在沟通障碍，护工很难在案主情绪波动时保持冷静与耐心。失智症状会影响护工的服务质量、工作效率与应对负面情绪的能力。当护工被老人辱骂、击打时无法回击，有经验的护工（NA1）在社工的引导下知道如何用语言有效回应，而护工（NA2、NA3）提到自己服务某几位老人时易变得气愤。家属在某些情况下也会破坏老人与护工的关系。NA3提到“亲属想要被关注”“家属会抱怨与喊叫”“家属会与我们分享他们内疚的感觉，我们不知道怎么办好”。上述沟通问题不在护工传统意义的工作范围内，“遇到这种情况，我们都要先要告诉护工，行为要和爷爷奶奶本人分别开来，一点一点做好他们的培训，让他们在工作中对经常出现的问题应付自如”（SW1）。社工在行使培训者与教育者角色时，需向护工与其他同事传授直接服务过程中与失智老人的沟通技巧与回应方法，使其在服务过程中不至于被自身的情绪所牵制影响服务质量，这些知识可以使员工们加强服务品质，改善工作情绪，提高服务热情，并为安养院的员工们增能。 （4）安养院康复项目协调者
失智老人大都超过75岁，身体出现各种慢性疾病，失智老人会在疾病、营养、康复多方面存在服务需求。NY安养院中护工、护士与住院医师等会协同为老人提供足够的照顾资源。“我们是24小时轮班制，要为老人家换尿布、穿衣服、整理、盛饭、喂饭、洗澡、剪指甲等”（护工组长NA1）。“我们会定期检查并记录老人的身体状况”（护士N1），老年病专科医师每周出诊两个半天，“我每次过来都要为‘重点护理’的老人做身体检查”，“如果出现变化，就需要和护士、康复师一起就老人的状况会诊，共同调整医嘱、护理与康复计划”（兼职医师PD1）。
“每天的午/晚餐都是两素一荤一汤，部分老人的胃肠和咀嚼不太好，需要护工配合把饭菜处理为小块儿、细碎、糊状”（营养师NT1）。护工办公室墙上贴有如何处理胃肠或咀嚼功能有问题老人餐食的说明。“我服务的好多位爷爷奶奶经常因为胃口、情绪的原因不吃饭，这样身体就越糟糕，需要哄着他们吃”（护工NA2）。更严重的胃肠功能退化需灌食，“好几位爷爷奶奶从灌食进步到吃流食，灌食对胃肠的康复是有效的”（社工SW4）。训练大部分老人走路是每天的必要康复课程，“根据老人的不同需求，我们设计了手指、手腕等不同关节的按摩、电疗、热敷与康复训练，还要为常年卧床的爷爷奶奶做按摩”（康复师T1）。
系统理论视角并非不关注失智老人自身，而是要综合介入老人的不同层面需求；NY安养院的社工J为失智老人是有潜能的，康复项目本身需要住院医师、护士、护工、营养师与康复师全方位配合才能够满足老师的多层面需求，而社工则是这个康复项目多领域配合的重要协调者。有针对性康复项目的协调运转有效控制了失智老人的疾病症状，减缓了老人胃肠、活动与其他身体机能的退化速度，并让失智老人的部分身体机能得到康复。
（三）社区层面的社会工作者角色
（1）失智老人社区资源的经纪人
社区是失智老人康复系统中的宏观层面，也是更大社会系统的子系统；社区对于失智老人来说是丰富的资源所在，NY社工的经纪人角色需在老人与社区其他机构或所需资源之间提供有效的连接。社区内学校是NY社工连接的重要机构，安养院与当地学校签署了长期合作协议，学生们会定期和老人家一起活动，或进行独立的志愿者服务，陪老人散步，喂饭等。两位院长在介绍NY时提到，“安养院不是一个封闭的机构，必须让社会知道我们是开放的，才会有更多人愿意合作。”为老人连接更多形式的社区资源是NY社工的经纪人角色之一，除上述提到的机构外，与各种团体、个人的短期合作也是资源连接的重要目标。观察期间，“小水滴”公益表演团到安养院演出，除了丰富的文艺节目，还为老人家带来了点心、水果、大米、棉被等物资。安养院邀请了家属、志愿者和社区邻居观看，并参加表演团的义卖活动支持他们下一次的演出。互惠的形式增加了社会组织的合作意愿，又能使老人很好地享受资源。
（2）失智老人社区项目的计划者
计划者角色下NY社工作为老人新服务项目的策划者，而其工作范围不仅局限于安养院内，与社区的合作项目也是丰富老人康复生活的一部分。安养院奶奶们最喜欢的社区活动是“娃娃医院”和“今天我做煮”。娃娃医院每周六下午“开诊”，小朋友拿着需要“治疗”的毛绒玩具和娃娃找奶奶们“就诊”，奶奶们会在一两周内完成娃娃“手术”。“我们在周五下午张贴第二天可以出院的‘痊愈’娃娃名单，同时会邀请过来看‘出院名单’的小朋友品尝老人的拿手菜，也就是参加‘今天我做煮’活动”（SW2）。安排固定的社区活动让老人享受到小朋友的陪伴，小朋友也喜欢这样的活动形式并和老人建立了长期关系。
NY社工社区资源经纪人、社区项目计划者的角色都超越了安养院的机构外延；经纪人角色下社工从社区层面出发，开拓并连接更广泛的资源，计划者角色下社工将项目策划的事业放在整个社区中，综合运用社区的人力、财力等资源，确保老人的社区子系统能够在社工的服务下发挥最大的康复功能。
（四）老人康复系统多层面社会工作者综合角色
通过对NY社会工作在失智老人个人、家庭/机构与社区，微观、中观与宏观三个层面的工作角色提炼不难发现，在对系统问题作出回应时，NY安养院的社工能够有效介入个人与整个社会系统之间的相互作用和相互影响，推动了失智老人个人与社会之间相互促进的互动。系统理论视角下，NY安养院的社会工作者想要达到的最佳状态是处理好失智老人多个子系统之间的关系，保证每一个层面的问题都得到科学处理，资源得到有效连接与利用，促进个人、家庭/机构和社区的成长和发展，进而使环境促进所有子系统的积极发展。因此，NY安养的社工需从老人系统的多个层面介入，同时承担多元化的工作角色，综合运用各种社会工作方法，不可厚此薄彼。
四、结论与启示
（一）研究结论
本研究从失智老人的角度出发，以NY安养院为例，在系统论视角下，从微、中、宏观三个层面提炼了失智老人安养机构社会工作者的多元工作角色。根据社会工作为失智老人提供服务的子系统不同，个人层面社会工作者承担失智老人的临床工作者角色、适应安养院环境的使能者角色；家庭层面社会工作者承担失智老人家庭关系的协调者角色与家庭功能的维系者角色；机构层面社会工作者承担安养院的行政管理者角色、员工的培训者与教育者角色、失智老人康复项目的协调者角色；社区层面社会工作者承担失智老人资源连接的经纪人角色、社区康复项目的计划者角色；综合层面社会工作者承担失智老人多系统全面康复的工作者角色。
（二）对大陆地区失智老人安养机构社会工作者的启示
目前大陆地区专业服务失智老人的安养机构为数不多。与台湾地区相比，大陆地区失智老人与一般老人的安养服务在个体、家庭、机构与社区层面都存在差异，对机构社会工作者的角色要求也不同；再加上两岸在环境和制度层面也有较大的区别，这些对于我们参考海峡对岸的社工经验造成一定的困扰。但应该看到，海峡两岸文化传统和伦理观念的一致性，以及台湾地区在此方面起步较早、发展趋成熟，恰为大陆尚在起步阶段的失智老人安养问题以及社工角色的多元化发展提供参照。通过对台湾地区失智老人安养院社会工作者角色的提炼，我们可以在经验反思基础上创新，从而为大陆地区正在发展中的失智老人安养机构的社会工作服务提供借鉴和启示。 （1）帮助老人适应安养院环境不能局限于习惯生活而需形成机构内社区。大陆失智老人专业服务机构对老人的服务水平在逐步提高，越来越多的养老院设立了社会工作岗位，帮助老人适应安养环境是社工职能的重要部分；然而支持老人适应环境不应仅局限于习惯院内的生活，而要在老人间伙伴关系建立的基础上形成机构社区，为老人创建一个更加自主、易于沟通与分享的安养环境。
（2）协调家庭关系与功能需将家属纳入老人的康复主体。安养院不能全面代替家庭，老人的康复需将家人纳入服务主体。我国孝文化背景下，失智老人的高兴与难过、动力与失望源于儿女的行为与态度，安养院社工不能将工作局限于服务老人，其家属也不仅是监护人；社工需将老人家属纳入服务主体中，让家属加入老人安养与康复工作中，让家庭成为提升老人生活品质的要素。
（3）科学管理、协调安养院多领域合作、培训员工是老人康复项目的保障。虽然不同类型安养院提供的服务侧重不同，为老人提供全面的康复项目是安养的基础，除了专业行政人员，社工部负责人是协调管理与培训的合适选择，这就要求社会工作者在安养院组织层面承担起全面协调与内部管理的角色，并为直接服务岗位的员工培训沟通技巧，才能保障失智老人的全面康复项目顺利进行。
（4）安养院社会工作者需综合介入微观、中观、宏观多个层面，才能促进失智老人个人、家庭、机构和社区系统的成长和发展。安养院社工的工作场域不仅局限于机构内，为失智老人能够接受全面系统的康复与安养服务，社工需同时从老人康复系统的多层面入手、介入个体、家庭、机构，并在向社区与社会开放的同时，广泛连接资源，让老人的康复场域扩大为整个社区甚至社会，接纳更多的资源与支持，促进失智老人个人、家庭、机构和社区系统的共同成长和发展。
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