摘 要：黑龙江省城乡医疗救助刚刚起步，各地制度运行尚处于试验和摸索阶段，在城乡医疗救助制度细则、城乡医疗救助公共财政体系、城乡医疗救助监督机制等方面难免出现一些问题。要解决这些问题，需要统一医疗救助模式，建立“守门人”制度；建立医疗救助资金筹资机制；建立医疗救助监督制衡体系；合理界定城乡医疗救助范围和救助标准，简化医疗救助程序；加强与相关制度的衔接及与相关部门的配合；加强基层能力建设，加大培训考核力度。
关键词：黑龙江省；城乡；医疗救助制度
中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）35-0062-02
一、城乡医疗救助存在的问题
（一）制度设计方面的问题
1.救助对象不明晰
城乡医疗救助制度是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助的救助制度。
现行制度规定：城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但医疗费用个人难以承担的人员和其他特困群众均纳入城市医疗救助范围；农村五保户、农村特困家庭成员以及各地政府规定的其他符合条件的农村贫困家庭成员均纳入到农村医疗救助范围。在实际执行过程中，有的地区突破了文件规定的救助对象范围，已将救助对象扩大到低保边缘群体（低收入群体）；而另一些地区由于财力限制，救助对象仅限于低保对象，从而造成同一省份内部各地区境况相似的贫困者在医疗救助权益上的不平等。
2.救助模式不统一
全省来看，普遍采用的医疗救助模式有“大病救助”和“综合救助”两种。“大病救助”模式是政府只为某些费用高的大病患者事后提供一定救助，其救助面窄，而且对身患救助范围之外大病的低收入者不公平；“综合救助”模式是政府支付低收入者部分门诊和住院服务费用，而且医疗救助的“核心服务包”中还包括初级医疗卫生服务，从而提高了低收入者初级医疗卫生服务的可及性，同时在一定程度上能够促进其提高健康水平，增强其参与劳动力市场并摆脱贫困的能力。总体来说，只要筹资水平能够达到一定高度，“综合救助”模式值得推广，也是发展趋势。
3.救助标准不科学
一方面，医疗服务、药品价格以及仪器检查费用近两年都随物价上涨而有调整；另一方面，由于政府的要求，各地公立医院对贫困群体就诊都给予了不同程度的优惠。这些“增支”和“节支”因素，都影响着救助对象的诊疗费用，从而间接影响着救助金额。
在这些方面，医疗救助相关部门缺乏统计和分析，导致救助标准的提高缺乏科学依据，实践中只能反过来依据资金充裕情况来确定救助标准。这样的救助标准，难以准确地满足被救助者的真实需求。
4.救助程序有待完善
救助程序的复杂给困难群众带来就诊、转诊和报销的额外麻烦，影响急症或者特殊困难群众的救助质量。同时，烦琐并不等于严密，现程序仍存在漏洞，给“败德”行为留有契机。各地在医疗救助申报的资格审查、报销手续复核等方面虽然做出了相应规定，但在执行过程中，各地基层工作人员都反映票据真实性审核的难度很大，单凭目前的审核程序，很难控制医院“大处方”和医患合作这一“道德风险”的发生，从而影响救助效率。
（二）救助资金筹集和使用方面的问题
1.资金筹措渠道单一
从理论上讲，政府财政拨款并不应当是医疗救助的唯一筹资渠道，但是各地目前的实际情况是，各级政府的财政拨款是医疗救助的绝对主渠道；政府通过福利彩票的预算外投入贡献甚微，境内外的捐助更微不足道。而这种单一的筹资渠道不可能带来较大的资金规模。
从各级政府预算筹资结构上看，又是中央财政和省级财政资金支持比例较高，区县财政投入不足。如此情况，恰恰又成为“综合救助”模式无法广泛推行的原因。
2.基金支付量较少
在医疗救助基金规模较小的情况下，有的地区基金结余却较多，而且相对来说，贫困率较高的地区基金结余量更大。无独有偶，云南省的新农合实践调查中也出现了这样的奇特现象：越是贫困地区，新农合基金结余率越高。分析原因应该有二：一是执行问题，由于我省试点和推广城乡医疗救助先于全国大部分省份，属新生事物，各地政府在“摸不准风向”的情况下作出“适当观望”的选择是符合行政理性的，同时也是没有监督约束机制的体现。二是制度问题，主要是各地职能部门对本地贫困群体的支付能力判断不准确，从而制度核定的救助水平过低、自付部分（起付线以下、封顶线以上部分）仍难以承受，致使贫困群体在有医疗救助的情况下，仍然选择不去看病，出现一方面救助需求得不到满足，另一方面救助资金大量结余的现象。
（三）管理方面的问题
1.多头管理部门衔接差
按照现行制度，城乡医疗救助的许多工作都涉及到与新型农村合作医疗、职工及居民基本医疗保险的衔接，而这些工作分属不同的管理部门，城乡医疗救助由民政部门负责，新型农村合作医疗工作由卫生部门负责，城镇职工及居民基本医疗保险由劳动与社会保障部门负责，由于各部门之间衔接不及时，信息不对称，制约城乡医疗救助工作顺利开展，时有患病城乡困难群众就医后不能按规定及时得到医疗救助的现象。
2.行政监督缺位
再富裕的社会、再高的筹资水平，如果没有制衡，也难以实现健康收益和较高的救助效率。理想的制衡机制应当是医疗救助的各参与主体构成“制衡链”，“制衡链”中各服务主体都以“尽可能低的成本提供尽可能到位的服务”为目标。在这个“链条”里，财政和审计机关应提高行政监督能力，建立医疗救助系统的约束和激励机制；否则，再多的筹资、再多的补贴也无法惠及贫民。各地在医疗救助的行政监督方面基本是没有作为或者少作为，财政和审计的长效监督机制还没有建立起来。 （四）基层办公经费不足
由于市县财政困难，对医疗救助工作缺乏经费投入，经费供给不足；而另一方面，随着城乡医疗救助工作的全面展开，工作量越来越大，经费需求增加，在这种情况下，保质保量地完成工作难度很大。同时，由于对具体工作人员缺乏专门、系统地培训，导致实际工作中时有政策执行出现偏差现象，影响工作效率。
二、开展城乡医疗救助的对策
（一）完善城乡医疗救助
1.合理界定城乡医疗救助的范围
在切实将城乡低保家庭成员和五保户纳入医疗救助范围的基础上，逐步将其他经济困难家庭人员纳入医疗救助范围。其他经济困难家庭人员主要包括低收入家庭重病患者以及当地政府规定的其他特殊困难人员。具体救助对象界定标准，由黑龙江省民政部门会同财政等有关部门，根据本省经济条件和医疗救助基金筹集情况、困难群众的支付能力以及基本医疗需求等因素制定，并报黑龙江省人民政府批准。
2.统一医疗救助模式
在稳定资金来源的基础上，将“综合救助”确定为省内各地医疗救助的统一模式，将初级医疗卫生服务列入“医疗救助服务包”，提高贫困人群初级医疗卫生服务的可及性，其次是常见病种的救助和住院救助。
以初级医疗卫生服务体系为基点，建立“守门人”制度，即门诊服务必须由基于社区的初级医疗卫生服务提供者（一般是全科医生）来承担，各类医院只提供专科医疗服务，救助对象必须接受社区全科医生的首诊制，医生诊断确需住院治疗的，必须接受定点医疗机构安排的逐级转诊，方能享受医疗救助。
3.简化医疗救助程序
一方面应尽量缩短办理时限。根据救助对象难以垫付医疗费用的实际困难，坚持快捷、便民、利民的原则，探索建立适合困难群众特点的申请审批程序；对申请医疗救助的困难群众要及时受理申请，对符合条件的要按时办理审批手续；对于城乡低保等社会救助制度已明确的救助对象，经民政部门授权定点医疗机构核定，应当直接在定点医疗机构就医。
4.合理确定救助标准
各地要随着医疗救助资金总量的增加，及时提高医疗救助补助水平，重点是提高医疗救助比例。各地要进一步做好分类救助，针对救助对象的困难情况和基本医疗需求，制定不同的补助标准和办法，对特殊困难群众实施分类救助，对救助对象中的“三无人员”、“五保户”，以及重病、重残等人员给予重点照顾。
（二）建立稳定的医疗救助资金管理机制
1.建立医疗救助资金筹资机制
首先，扩大社会救助资金来源渠道，建立稳定的中央和省级财政投入机制，其中中央财政应承担更多的筹资责任；利用福利彩票公益金不断增长的有利条件，逐步加大对医疗救助的投入力度；落实社会捐助的税收减免政策，引导社会捐助资金投入医疗救助；加强和慈善组织的联系与协作，引导慈善资金投向医疗救助。单次治疗额度大的病种和单次医疗费用虽不高，但需长期频繁支付的慢性病种是“综合救助”模式中门诊和住院救助都无力负担的难题。
其次，各地方财政要积极优化财政支出结构，在预算中将本级应负担的城乡医疗救助资金打满打足，保证城乡医疗救助事业的资金需求。为保证地方负担资金足额到位，可要求其先将款项上交到省，省财政再会同省级资金一并下发到终点；不上交者，年终从预算中扣回。
2.建立医疗救助资金监管体系
建立医疗救助基金使用公示制度。城乡医疗救助基金的筹集、管理和使用情况，以及救助对象、救助金额等情况，要通过张榜公布和新闻媒体等方式定期向社会公布，接受社会各界和群众的监督。
建立定期与不定期检查制度。财政部门会同民政、审计等部门定期或不定期地对医疗救助基金的使用情况进行监督检查，发现问题及时纠正。对单位和个人弄虚作假、挤占挪用、贪污医疗救助基金的，要按照有关法律、法规严肃处理。
（三）加强与相关制度的衔接
首先，各级民政部门进一步调整完善医疗救助制度实施方案，搞好医疗救助和新型农村合作医疗、城镇职工及居民基本医疗保险制度在政策、技术和服务管理等方面的衔接。具体衔接点有三：一是要资助困难群众参加新型农村合作医疗或城镇职工及居民基本医疗保险；二是帮助困难群众享受到相关保障制度的补偿；三是对困难居民经相关保障制度补偿之外个人仍难以负担的医疗费用，要通过医疗救助给予适当帮助；对于未参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险的困难群众，符合条件的要按照规定及时给予医疗救助。
其次，加强医疗救助与慈善事业的衔接。建立医疗救助与慈善事业的衔接机制，充分发挥医疗救助的平台作用，积极引导和协助慈善机构通过医疗救助平台，开展多种形式的慈善医疗援助。慈善医疗援助要重点解决患有大病、重病且通过基本医疗保障制度补偿后难以自负医疗费用的困难群众。
参考文献：
[1] 于垲.城市医疗救助与城镇居民基本医疗保险衔接政策研究[D].南京：南京大学，2011.
[2] 宋相鑫.我国城市弱势群体的医疗救助问题研究[D].长春：吉林大学，2011.
[3] 贾维周.我国城市医疗救助制度的现况及对策研究[J].人口与经济，2008，（3）.
[4] 许沙沙.我国城市贫困人口的医疗救助问题研究[D].广州：暨南大学，2011.
