摘 要：控制医疗服务费用的上涨，对新型农村合作医疗的可持续性发展非常重要。由于缺乏第三方购买机制，医疗机构垄断地位巩固，政府监管措施缺位，农村三级医疗机构追求其业务收入的最大化，导致医疗费用持续上涨，远远超过了农民收入增长的幅度。改变这一状况的关键在于新型农村合作医疗应扮演第三方购买者的角色，正确引导医疗机构的服务行为，同时应在一定范围内促进医疗机构的竞争，并且加强政府对它们的监管。 关键词：新型农村合作医疗/第三方购买/政府监管/医疗费用控制
新型农村合作医疗的试点正在全国全面展开，这对于建设社会主义新农村具有重大战略意义。新型农村合作医疗要获得可持续发展，就离不开一个费用较低、有基本质量保障的医疗服务递送系统，这就需要有一套精心设计的制度安排，有助于把医疗服务费用控制在合理的范围之内。
显而易见，如果医疗费用上涨过快，即使建立起新农合制度，有限的基金也将不堪重负而出现危机。农民即使“参合”，从新农合获得的医疗费用补偿收益也将被医疗费用的上涨所抵消。因此，如何控制农村医疗费用上涨过快的趋势，是新农合能否获得可持续发展的关键因素。
一、农村医疗机构的收入来源分析
就医疗机构而言，其收入包括业务收入(含医疗收入和药品收入)、政府拨款及其他收入。下面，我们分别从村、乡和县三级医疗机构讨论。
目前，大多数乡镇卫生院至少在名义上尚属公立机构。政府对乡镇卫生院的投入主要包括职工工资(即所谓的“人头费”)和公共卫生服务补助。自农村税费改革以后，乡镇卫生院下放到乡镇管理，少数财力雄厚的乡镇政府确实加大了对乡镇卫生院的支持力度。但是，对大多数乡镇政府而言，维持自身机构正常运转尚且困难，根本无力投入充足的资金支持乡镇卫生院的发展。不少乡镇政府还经常截留卫生院的政府拨款、向卫生院摊派费用、安排非卫生技术人员进入卫生院，严重妨碍了乡镇卫生院的发展。尽管如此，在乡镇卫生院总收入中，来自政府投入的比重实际上一直在上升(见表3)。
从收入来源的结构上看，农村三级医疗机构，无论公立还是民营都高度市场化，或者说它们都成为以服务换取收入的机构。这些机构运行状况的好坏，甚至能否生存，均取决于它们能否吸引到足够多的病人，能否从病人那里赚取足够多的收入。把医疗费用上涨归因于市场化的论断简直不计其数。然而，值得注意的是，世界各国的医疗机构，无论是营利性还是非营利性，都以服务换取收入，市场化改革是全球性医疗改革的大趋势。在发达的市场经济国家，尽管医疗费用的上涨也是全球性趋势，但是其主要成因并非医疗服务机构的市场化，而是其他客观因素，包括医疗技术的进步、疾病类型的转变、人口老龄化的加快等。换言之，在一个健全的市场化机制中，医疗费用的上涨可以得到控制。我国农村地区医疗费用上涨失控，主要原因在于医疗服务市场机制不健全，从而造成农村医疗机构激励结构的扭曲。
二、扭曲的激励机制：第三方购买的缺失与支付制度的缺陷
从结构上看，我国农村医疗服务固然是市场化的，但是这一市场为医患双方关系所主导。绝大多数病患者是自费病人，而医疗服务提供方的主要收入来自这些病患的付费。换言之，农村医疗服务市场缺乏一个第三方购买者，也就是没有医疗保险方代表患者来购买医疗服务。在2003年，中国农村有 79%的居民没有任何医疗保障，这些民众一旦生病，必将以自费病人的身份出现在医疗服务机构。即使新农合建立起来，由于其补偿比率很低，一般也就在30%左右，因此参合人在就医时基本上还是自费病人。更何况在不少地方新农合采取事后报销制，即就诊者作为单个的主体接受医疗服务时，必须自己预支全部的医疗费用，然后才能到医疗保险机构寻求报销。这样，从医疗服务机构的角度来看，新农合参合病人与未参合病人区别不大，只不过前者的费用节省意识稍微弱一点点而已。
这样的情形表明，在农村医疗服务市场运作中，基本上不存在第三方购买的机制。近来，一些地方的新农合已经开始改变事后报销制，代之以预付制。参合者在就医时，只需支付其自付部分，而新农合补偿部分由医疗机构与新农合基金管理者直接结算。然而，这一制度改进的立意并不是建立第三方购买机制，而是为了最大可能地方便参合者，从而增加新农合的吸引力。
有关医疗服务的理论研究和经验表明，医患双方关系的主导性无法避免所谓“供方诱导需求”的现象。由于医患双方在医疗信息上的不对称，如果供方向医疗服务消费者提供不必要的医疗服务或者药品，消费者基本上没有能力加以监督。只有建立第三方购买机制，也就是病人在就医时只支付比重不大的自付费用，而医疗费用的大头将由医保部门(或政府)支付，医疗服务机构才不会盯着病人的腰包，而拥有强大购买力的医保部门(或政府)才有实力运用多种手段来影响和制约医疗机构的行为。
一般来说，第三方购买者控制医疗机构费用的主要手段是支付方式，其中包括按项目付费、按人头付费、定额包干、按病种付费等。这些支付方式各有利弊，适用于不同医疗机构或医疗服务种类。但是，大量的国际比较研究证明，按项目付费的方式虽最简便易行，但也最不利于医疗费用的控制。
事实上，中国医疗服务补偿方式普遍采用按项目收费，也就是我们通常所见到的“用多少报多少”的报销方式。其他支付方式未见普遍使用，原因有二：一是我们的医保覆盖面不广、保障力度不足从而导致第三方购买者根本不存在，而病患个人无法运用这些支付方式;二是我们现行的医保制度未能有效地行使第三方购买者的职能。在这种制度结构下，医疗机构完全没有共担医疗成本的压力，因此，也就没有任何经济激励来控制成本或限制提供服务的数量。
在按服务项目收费支付制度下的中国特色创收制度，即医生的收入与其提供的服务和所开的药品挂钩，甚至推行科室承包，更是对医疗成本的上涨有推波助澜之功效。在这一激励结构中，医生通过“诱导需求”，提供大量的检查、开大量的处方，尤其是提供那些有利可图但事实上没有必要的服务来增进自身和医院的利益，是很难避免的。
三、农村医疗服务的垄断性与政府的角色
除了扭曲的激励机制外，农村医疗服务提供方的垄断性也为医疗服务的费用上涨带来压力。在农村地区，一个县通常只有一个综合医院，即县医院。在该县之内，它具有最高的技术水平、最先进的设备和最好的人力资源，在住院服务即所谓的大病治疗方面具有一定的垄断地位。一个乡镇也通常只有一个乡镇卫生院，虽然无法同县医院相比较，但同村卫生室和个体行医者相比较，设备和人力资源较强，还拥有本乡镇部分卫生行政管理权。因此，在该乡镇内，乡镇卫生院也拥有相对的垄断地位。而在村一级，大部分村只有一个村医或一个村卫生室，因此在本村初级医疗卫生服务上也有一定的垄断性。
其实，垄断局面的出现在卫生部门的供给方面比较普遍，尤其是在地广人稀的农村，可能没有足够的消费者来支持医疗服务的竞争。在农村地区较多的医疗服务提供者制造竞争，不仅不太现实，而且可能导致资源浪费。目前，农村地区非诊所类医疗机构的数量由政府通过卫生规划加以控制。政府区域卫生规划一旦确定，在该区域医疗机构的数量和规模也就相对确定了，同时又禁止医疗机构跨区域行医。因此，区域规划通过供给方控制，从某种程度上对新竞争者的进入形成了障碍。
即便在垄断格局业已形成的局面下，新农合的服务定点安排进一步加剧了公立医疗机构的垄断地位。一般情况下，医疗筹资的组织者会在保证质量的前提下尽量选择低价服务提供者，而不必考虑其所有制性质。但目前，新农合一般选择公立机构作为其定点服务点。即使存在一些民营医疗机构，却基本上无法获得定点服务机构的资格。之所以出现这种情况，是因为新型合作医疗的主要组织者是县(市)卫生行政主管部门，都是当地公立医疗机构的上级主管部门，从而很自然地运用权力照顾其利益，而把一些民营的竞争者排斥在外，除非某些民营机构同有关管理者建立某种特殊关系。乡镇卫生院一般也是本镇新农合的主要管理者，肩负着对村卫生室管理的责任，可以指定村级合作医疗服务点，因此对其下属的村级诊所给予照顾也就顺理成章。在试点县中，农民只有在定点医疗机构就诊、住院和买药，才能够得到报销补偿。这样，在新农合中，县医院、乡镇卫生院和公立村级诊所的垄断地位将得到进一步巩固。
总而言之，农村医疗服务为当地公立医疗机构所垄断的局面虽然有改进的余地，但是不大可能得到根本的改观。从理论上说，即使在这样的格局下，只要政府适当地发挥其监管职能，垄断性的公立医疗机构也不一定必然价格较高。但是，实际上政府现有的监管不仅没有起到规范市场的作用，反而对医疗费用的水涨船高负有不可推卸的责任。
在新农合试点中，乡镇卫生院成为赢家。乡镇卫生院与村卫生室既是管理与被管理关系，又是业务竞争关系。乡镇卫生院足以利用现有权力，危害公平竞争，并可以从中取得一定的垄断性收入。这种案例在实地调查中屡见不鲜。如在山东省苍山县沂蒙革命老区的一个村医谈到，乡镇卫生院要求村诊所与其签合同，该村800多人，要求每月卖掉 1300元的药，完不成任务诊所就要被罚款。有研究者发现，村卫生服务点药品价格通常由县卫生局制定，其价格比附近数家药房要高很多，它们销售收入全部上缴乡镇卫生院，再由卫生院根据销售额给予提成。
这样，所谓的“政府监管”，变成了“政府收费”或“政府捞钱”，不但不能提高农村医疗服务的质量，反而更加重了农民的医疗负担，因为这些收费最终要转嫁到生病的农民身上。
四、几点结论与政策建议
在中国农村，医疗费用的增长速度远远超过农民收入增长速度，从而影响了农民获取医疗服务的可能性，也对新农合的正常发展构成了威胁。从表面上看，医疗费用上涨的根源在于医疗机构市场化，但是更加深层的原因则是医疗服务市场结构不健全。医疗服务市场由医患双方单线关系所主导，从而导致供方诱导需求的现象难以得到约束。第三方购买机制的缺失，致使按项目收费的支付方式普遍化，医疗机构完全没有与病人和医保机构共担医疗费用的压力。政府干预的不当，包括新农合定点服务倾向于公立机构的制度安排，强化了其原有的垄断地位，不利于费用控制。同时，政府监管的缺位以及政府热衷于收费的行为，也为医疗费用的快速上涨推波助澜。
新农合的建立本身为缓解这些问题开辟了道路。最为关键的是，新农合建立是第三方购买机制形成的第一步。目前，由于新农合覆盖面还不广，保障力度还不足，参合者自付比重还较高，报销制的盛行等问题，使得第三方购买机制尚未形成。但随着新农合在这些方面不断改进，如果参合者在接受医疗服务时只需支付比重不大(例如20%—30%)的自付部分，那么农村医疗服务市场中结构性的缺陷就可以得到克服，各种有利于控制费用上涨的支付机制就能发挥用武之地。与此同时，在医疗机构中引入竞争机制，也就是尽可能地打破垄断，让合乎资质的民营医疗机构也成为新农合定点服务机构，并且重新定位政府在医疗市场中的监管者的角色和功能，对于实现新农合的可持续性发展，也是至关重要的。
