摘要：贫困是我国社会面临的突出问题之一，是影响社会稳定的重要因素。新型农村合作医疗制度在反贫困工作中具有不可替代的重要作用。实证研究结果表明，新农合不仅能够提高农村居民的健康水平，而且能有效降低农村的贫困发生率。当前，我国新农合还存在一些不足之处，限制了其反贫困功能的发挥，主要表现在农村居民大病医疗支出负担较重，部分居民面临因病致贫、因病返贫等方面。今后，应进一步完善新农合，以推进反贫困工作的顺利进行：一是要实施“医保靶向瞄准扶贫”，重点瞄准农村老年人群和重特大疾病人群。二是要完善报销比例，确保医疗保险资金向重大疾病倾斜，逐渐扩大药品报销范围。三是完善补偿方式和结算机制。
关键词：新型农村合作医疗制度；反贫困效应；疾病
中图分类号：F840.613文献标识码：A文章编号：1003-0751（2017）07-0067-06
一、研究背景
从经济学视角来看，健康与贫困息息相关。人力资本理论明确提出，健康与教育是人力资本的重要组成部分，高质量的人力资本对于促进经济发展和改善个人福利至关重要。贫困的根源在于人力资本缺乏，是健康与教育等高质量人力资本投资不足的结果。如果把健康视为一种产品的话，健康具有消费和投资的双重属性。由于一个人的健康状态决定了其可提供的工作时间的长短，因而健康具有消费性质；而健康投入又会影响人力资本的产出，因而健康同时具有投资性质，患病时间减少带来的劳动价值增多就是投资回报。用直白的语言表述，就是良好的健康状况可以维持个人正常的工作时间，糟糕的健康状况会减少个人正常的工作时间从而减少个人收入。不仅如此，恢复健康的机会成本很高，是要消耗个人收入和时间的，会对个人造成直接和间接的经济损失。而糟糕的健康状况还会严重影响个人福利。如果一个家庭的主要劳动力因病无法正常劳动，就会给整个家庭带来严重的后果，其家庭极有可能因此陷入贫困。通过健康投资来改善人力资本质量，是改善个人福利和促进经济增长的重要动力。
阿马蒂亚・森也解释了健康与贫困的关系。他在20世纪80年代提出的从“可行能力”视角解释和评估贫困的论述中，将健康视为一种具有重要内在价值的“可行能力”和一种基本“自由”，认为健康可行能力是实现其他可行能力和实质自由的基本条件，是最重要的可行能力。
党中央和国务院高度重视在农村建立新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），其原因就是要防止农村居民因病致贫、因病返贫。面对不断攀升的医疗费用，如果缺乏基本的医疗保障和起码的公共卫生服务，农村居民一旦患重病和大病，就极容易陷入贫困①。本文以江西省为例，探讨新农合的反贫。
二、新农合反贫困效应的实证分析
自2003年开展新农合试点工作以来，江西省新农合的实施进展顺利，取得了初步成效，有效缓解了农民因病致贫和因病返贫的问题，受到广大农民的欢迎。近年来，江西省新农合筹资与待遇标准一直处于动态变化中。2010年，新农合筹资标准提高到每人每年150元，各级财政对参合农民的补助资金为120元/人，其中农民个人缴费每人每年30元。到2016年，新农合筹资标准提高到每人每年500元，各级财政对参合农民的补助资金为380元/人，个人缴费120元/年。从待遇支付标准看，2010年开始实施“住院补偿+门诊补偿”相结合的模式。住院补偿有起付线和封顶线之分，其中起付线按定点医疗机构设立乡镇级100元、县级300元、县外600元，非定点医疗机构800元四级起付线，起付线不得低于100元，起付线以下为个人自付部分。住院封顶线为50000元，以当年实际获得的补偿金额累计计算。门诊补偿范围包括门诊检查、治疗、药品费用，不设起付线。2015年，住院补偿的起付线改为三级，取消了乡镇级定点医疗机构的起付线，其中县级定点医疗机构起付线提高到400元，县外定点医疗机构和非定点医疗机构起付线仍是600元和800元。关于住院补偿比例，江西省规定，乡级定点医疗机构在800元以上的按90%补偿，800元以下的在门诊补偿中补偿；县级定点医疗机构的补偿比例为80%；省、市级定点医疗机构的补偿比例为50%；非定点医疗机构的补偿比例为35%。针对农村低保对象、五保供养对象的补偿政策更加优惠，他们在县级定点医疗机构住院，可报费用不设起付线，直接按比例补偿。
1.数据来源与分析策略
2015年，我们利用寒暑假有针对性地开展了江西省农村社会保障制度反贫困及调节收入分配的调查。调查对象涵盖了江西省11个地级市的农村住户。调查样本的抽样采用分层随机抽样方法。首先在每个地级市随机选取一个县，然后在选取的县中随机选取一个乡镇，再在选取的乡镇中随机选取一个行政村进行调查。通过发放调查问卷的方式采集数据，获得个人和家庭收入与支出的微观数据。下面对相关概念进行界定，并说明本文的分析策略。
（1）贫困线。贫困的最小表现单位是个人或家庭，而判断个人或家庭是否处于贫困状态的主要指标应该是其生活水平是否达到所在社会可接受的最低标准。通常用贫困线来衡量个体的贫困状态。处于贫困线以下的人就是贫困人口。贫困线的最初提出者是英国学者郎特里（B. S. Rowntree）。其测算标准是根据营养学的基础推测出人一天所必需的卡路里、蛋白质、维生素等能量和物质的最低水准（“贫困线”），然后再以此水准来衡量被调查人的日常生活是否陷入贫困状态。郎特里的贫困线测算方法奠定了后来各种贫困线测定的基础，如后期出现的“菜篮子方式”“恩格尔系数方式”，都是在郎特里的测算方法基础上衍生而来的。笔者采用的贫困线是中国政府2011年公布的2300元的困线标准。通过界定收入贫困线，本文从个体收入水平定量测定农村贫困人群的贫困状况和变动趋势，以及在实施农村低保制度后相应的贫困和分配状况的变化。 （2）贫困测量。跟大多数学者一样，本文也以收入为标准对贫困进行测量。学术界流行的贫困测量指标是1984年由Foster等人发展出的一组可分解贫困指数，简称为FGT指数。②本文主要采用FGT指数来测度新农合对农村居民贫困发生率、贫困强度和贫困深度的影响，并深入研究哪些因素制约着新农合反贫困功能的发挥，然后提出有针对性的政策建议。
2.新农合反贫困效应的测量
为了进一步分析新农合对于不同收入群体的反贫困效应，我们采用国际上通用的指标进行定量分析，对贫困测量采用FGT指数指标，不平等指标采用基尼系数。我们按照收入状况、教育程度、年龄、家庭规模等对调研对象进行分类。从收入状况上，我们将调研对象中人均收入水平最低的25%归为“低收入”群体，收入水平最高的25%定义为“高收入”群体，以50%为界的左右两个25%分别归为“中低收入”“中高收入”群体。在教育程度上，调研对象被分为文盲、小学、初中及高中四种类型。按年龄划分，调研对象被分为三组，30岁以下的为青年组，31―60岁的为中年组，61岁以上的为老年组。从家庭规模上，调研对象被分为无小孩、一个小孩和两个孩子以上等几种类型。表1分别计算了分类后的不同群体参加新农合后各种贫困指数的下降程度。③
从表1可以看出，不同群体参加新农合后贫困下降幅度呈现较大差异：一是从教育程度看，教育程度越高，贫困发生率下降幅度越低，高中文化程度贫困发生率下降幅度比文盲要低5.35个百分点，而贫困差距率和平方贫困距的下降幅度差异相对要小一些，这说明参加新农合对教育程度较低的人的反贫困效应比教育程度较高的人要大。二是从年龄看，青年人贫困发生率下降幅度比中老年人低很多，中年人贫困发生率下降幅度相比最大，而从平方贫困距来看，老年人这项指标比青年人要高16.54个百分点，这说明相比于青年人来说，新农合对中老年人的反贫困效应更为突出。这其中的主要原因是青年人身体健康状况比中年人和老年人更好，新农合对他们的影响不是很突出。三是从收入状况看，低收入群体贫困发生率下降幅度要高于高收入群体，低收入群体贫困发生率下降幅度比高收入群体要高6.25个百分点，平方贫困距下降幅度要高12.03个百分点，这说明参加新农合对低收入群体反贫困效应作用突出。四是从家庭规模看，小孩多的家庭贫困发生率下降幅度比小孩少的家庭明显。
分地区看，参加新农合对江西省各地区农村家庭的反贫困效应也比较明显（见表2），基本上达到了制度建立的预期目的，即防止因病致贫、因病返贫。参加新农合后各地区贫困发生率下降幅度普遍达到15%以上，贫困强度和贫困深度的下降幅度也比较明显。其中赣州农村居民贫困发生率下降幅度最大，下降幅度达到16.68%，其次是吉安市，下降幅度也达到16.17%，即使是下降幅度最低的鹰潭市也达到了15.21%。这充分说明参加新农合对农村居民反贫困效应的积极作用凸显。如果没有参加新农合，很多农村居民会因一次大病而被巨额的医疗开支拉入贫困。
笔者还从受益情况分析了新农合的反贫困效应（见表3）。表3显示，不同收入群体的住院补偿和门诊补偿的受益率呈现一定的差异性。在住院补偿受益率上，一个明显的情况是高收入群体在县级定点医院及县级以上医院的住院补偿受益率比低收入群体和中低收入群体要高很多，特别是在县级以上定点医疗机构的住院补偿受益率是低收入群体的2倍以上。在门诊补偿受益率上，不同群体的受益率差异没有住院受益率差异那么明显。上述这种情况有可能使医疗保险收入再分配出现“逆向再分配”效应，即高收入群体从制度中的受益要高于低收入群体，部分低收入群体的收入逆向补贴了高收入群体。这无疑会减弱新农合的反贫困效应。
三、新农合反贫困效应的影响因素分析
综上所述，江西省新农合建立后对农村居民反贫困发挥了积极作用。但是，当前仍有一些因素制约着新农合反贫困效应和扶贫作用的发挥。
1.新农合筹资模式不利于农村低收入群体
新农合实施统一的缴费政策，并不按收入的一定比例来缴费。这种缴费模式意味着农村高收入群体和低收入群体缴费是一样的。但是，如前所述，发生疾病后二者从新农合中受益的情况并不一样，前者比后者受益更多。由此，统一的缴费政策有利于高收入群体而不利于低收入群体，从而容易发生“逆向再分配”效应，影响新农合的反贫困效果。另外，新农合快速增长的缴费数额给低收入群体带来了很大的经济压力。2003年，新农合个人筹资部分是10元。从2010年开始，新农合筹资标准提高很快。2010年筹资标准是150元，到2015年时已提高到380元，相应地个人缴费部分也由30元提高到了120元。对于农村低收入群体来说，这是一笔不小的开支，一些低收入的农村居民因此选择了放弃参加新农合。显然，统一的筹资模式使新农合的反贫困功能得不到有效发挥。
2.新农合补偿政策不利于农村低收入群体
新农合补偿政策对住院补偿有起付线、封顶线及报销比例等约束，门诊补偿也有一定的约束，在用药范围和报销病种的范围上有其限制。当然，为了控制医疗费用的过快增长，这种必要的约束是应该的。但是，如果起付线很高而封顶线很低，对于农村低收入群体是不利的。从江西省新农合实施的情况看，补偿政策进行了多次修改。补偿政策的变动总体上是为民着想，并向好的方向发展。其具体表现为封顶线不断提高，住院报销比例和起付线不断优化。如从2009年到2015年，封顶线从50000元提高到100000元；2013年，乡镇级定点医疗机构的起付线规定被取消，实行分段累加补偿政策；从2009年到2015年，乡镇级、县级、县外定点医疗机构的住院报销比例也有一定的提高。尤其是对农村低保和五保供养对象来说，他们在乡镇级和县级定点医疗机构住院，其报销费用不设起付线，可直接按比例补偿。这种补偿政策对农村低保户和五保户负担的减轻效果显著。但是，从我们的调研情况看，这种利好的政策整体上对于农村患大病居民的反贫困效果并不明显。农村居民生病住院，有选择高级别医疗机构的倾向。一些低收入的农村居民哪怕是借钱也要到县级或县级以上的医院看病。如抚州市某镇公布的2015年12月份新农合汇总表显示，该镇当月有10人生病住院，其中5人在市级医院住院，1人在省级医院住院，4人在省外医院治疗，没有一个人在县级医院住院治疗，更不用说在乡镇医院治疗了。这主要是由于县级和乡镇级医疗卫生基础设施和技术人才比省、市级相差很多，而江西省优质医疗卫生机构和技术人才比周边省份（如湖南省）也相差很多，因此农民患大病选择更高级别和更优质的医疗机构也是一种理性的行为。这种情况势必给患大病的农村居民带来经济上的沉重负担，因为新农合对省、市级定点医疗机构规定的报销比例为50%，而且还有更高的起付线的约束。由此，患大病的r民在省、市级医院看病，除了交通费、陪护费等支出外，个人还要负担一半以上的医疗费用。可以说，省、市级住院报销比例的规定在一定程度上制约了新农合反贫困和再分配效应的发挥。 3.新农合对象受益率未有效惠及农村弱势群体
农村老年人群体是农村居民的弱势群体，他们不仅收入低，也是最容易患病的一个群体，他们应该是从新农合中受益的重要对象。但是，从我们调研的情况来看，他们对新农合的满意度较高而从中受益的程度并不高。其原因有二：一是很多农村老年人的子女长期在外打工，不在老人身边，没有子女陪伴的农村老年人生病后很少去医院看病。只要身体健康状况许可，农村老年人一般都在田间劳作，为子女照顾下一代，一直处于工作状态。而一旦生病，很多老年人往往是小病拖大、大病等死。二是新农合对农村老年人群体没有更多的政策优惠。农村老年人生病后即使有子女在身边，也会拖着不去看病。他们大多不想给子女增加负担，因为高昂的医疗费用的自负部分仍要由子女来承担。而在农村，很多家庭也因老年人的医疗费用负担问题闹矛盾。为了避免家庭矛盾，老年人在一般情况下并不愿意和子女提看病的问题。由此农村老年人生病往往得不到及时治疗，小病拖成大病，最后反而严重影响到整个家庭的收入状况。因此，如何提高农村老年人群体对公共医疗卫生服务的可及性和新农合的受益率，降低农村老年人的贫困发生率是一个亟须破解的难题。④
4.新农合事后补偿方式和结算机制影响了制度的反贫困效应
笔者在农村调研时发现，有部分低收入群体和贫困人群一旦患重病和大病，因筹集不到足够的看病资金会主动放弃到县级以上大医院看病的机会。众所周知，在市场经济体制下，各大医院对盈利的追求使得各医院对病人的治疗流程采取的是先付费后治疗，而不是先治疗后付费。这是医院为了防止拖欠医疗资金而采取的有效措施。就江西省而言，各大医院在给患者办理住院手续时，均要求其预先缴纳一笔住院押金，数额高达几千元甚至上万元不等。在入住医院之后，一些医院还会根据患者治疗的具体情况通知患者或其家属缴纳新的押金。对于农村低收入居民来说，他们本来就没有什么积蓄，也缺乏社会资源，无钱可借，因而押金就成为他们住院时要越过的一道很高的门槛。一旦无法承担这笔押金，他们只能选择放弃。因此，虽然新农合建立后对提高农民的健康水平发挥了积极作用，但是目前新农合的事后报销补偿政策和结算C制也导致了部分贫困人群患大病时被挡在医院的大门之外。这对新农合的反贫困效应无疑会产生负面影响。
四、发挥新农合反贫困效应的政策选择
1.加快城乡居民基本医疗保险制度的整合进程
由于历史原因，现行的基本医疗服务没有实现均等化，而是按照人群划分设立职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合。这种制度安排既不公平，又缺乏效率，导致不同群体之间待遇攀比，医疗待遇低的会有较大心理落差，对社会稳定极为不利。同时，这种“多板块的医疗保险制度”降低了制度的反贫困和再分配效应，增加了管理成本，不利于城乡居民基本医疗保险一体化的实施。为此，要加快城乡居民基本医疗保险制度整合进程，增强制度的反贫困及再分配功能。
2.完善补偿方式，实施“医保靶向瞄准扶贫”
通过降低起付线和提高封顶线，可以有效降低农民的医疗负担，从而间接增加农民收入，降低农村的贫困发生率和贫困强度。同时，政府应该实施“医保靶向瞄准扶贫”，重点瞄准患重大疾病的人群和农村老年人群体。第一，提高省、市级补偿标准，让那些患大病的农民能够真正减轻医疗负担。农民往往是得了很严重的疾病，在基层医疗卫生机构已无能为力的情况下才被迫到大医院看病。而目前省、市级补偿标准较低，对于那些到省、市级大医院看病的农民来说，这种标准无疑不利于他们医疗负担的减轻，还有可能使其因病致贫、因病返贫。在对一些乡镇新农合经办机构进行调研时，有经办人员反映目前的补偿政策存在不合理之处，补偿标准过低，不能真正发挥新农合预防因病致贫、因病返贫的功能。按照现行的补偿政策，对因病出县治疗的住院患者的补偿比例是45%，如果不是定点医疗机构的话补偿比例则更低，只有35%，药品报销范围也有着严格的限制。显然，这是导致很多患者在县外医院看病时医疗负担重的重要原因。因此，应统筹考虑对医疗补偿政策进行调整。经过测算，在起付线不变的情况下，适当提高封顶线，提高县外定点医疗机构的住院报销比例，同时扩大可报销药品的范围，可以大大减轻县外重大疾病患者的医疗费用负担，防止他们因病陷入贫困。县外补偿比例越高，农村居民因病致贫、因病返贫的贫困发生率会越低。⑤第二，完善补偿方式和结算机制。为防止贫困人口和低收入农村居民因缺乏看病的初始资金而放弃治疗的情况发生，对低收入农村居民和贫困人口患大病和重病需要到县级以上医院治疗的人群，可以由基层卫生医疗机构开具证明，为其就医治疗提供便利。省、市级医院凭当地医疗卫生机构开具的证明，应先收治病人后进行结算。
3.提升农村老年人在新农合中的受益度
新农合只对农村低保和五保户进行政策倾斜，没有起付线限制，且报销比例比其他群体高。对此，应将此政策扩大到农村老年人群体，有效降低农村老年人的医疗费用，减轻其医疗负担。可以实施农村老年人新农合缴费财政补贴，适当提高农村老年人生病住院的补偿比例，取消对农村老年人住院的起付线限制。在当前老龄化日趋严峻的社会大背景下，特别要出台一系列政策，鼓励老年人子女在老人生病时回家照顾，避免农村老年人这一弱势群体因病陷入贫困。
4.合理控制医疗费用增长和稳定筹资标准
近年来，国家不断加大对新农合的财政支持力度，每年都在提高新农合的筹资标准。但与此同时，医疗费用上涨速度快的弊端也日益显现。这是新农合的一个外生变量。如果不控制医疗费用的过快增长，新农合补偿给农村居民的医疗费用大多会被抵消，农民自己所负担的医疗费用仍会很高，新农合的筹资标准也还会一直被动调整。因此，要严格控制医疗费用的过快增长，实现新农合制度内与制度外的结合，并在此基础上进行改革，使新农合真正发挥更大的反贫困功能与再分配效应。⑥
另外，新农合不是一种强制性的制度，筹资标准提高过快⑦的现实状况使得一些贫困人口和收入水平低的农村居民因负担加重而不愿意参加新农合缴费，从而失去享受新农合的资格。这不利于新农合反贫困功能的有效发挥。因此，政府应对新农合进行改革，稳定筹资标准，借鉴农村养老保险制度的有益经验，由财政对贫困人口和低收入人群参加新农合个人缴费部分给予补贴。对于那些建档立卡登记的农村贫困人口的缴费实行全部由财政承担，对于那些次贫困人口即没有达到建档立卡登记标准的低收入人群的缴费实行部分财政缴费补贴。只有完善新农合缴费补贴制度，才能有效地把农村贫困人口和低收入人群纳入该制度的保护之下，更好地发挥该制度的反贫困功能。⑧ 5.积极提高基层医疗卫生机构的服务水平
农村居民到大城市大医院看病的成本很高，因而减少农民到大医院看病，尽可能让农民在基层得到及时且高质量的医疗服务无疑会大大增强新农合对农村居民的受益程度。同样一种病的治疗在基层卫生机构收费远比在大城市的医疗卫生机构低得多，而加上交通和陪护人员等开支，农民到大医院看病成本很高。因此，要提高基层医疗卫生机构的服务水平，一方面，要提高基层医疗卫生机构医疗服务人员的待遇，吸引优秀人才到基层卫生机构工作；另一方面，要定期从高级别的医疗机构中选出优秀的医疗技术人才下派到基层定点医疗机构并提供一定时间的服务。在此期间，医疗技术人才要对当地基层卫生服务人员进行培训，同时为当地农民提供诊疗服务，方便农民不出乡镇就能享受到高质量的医疗服务。由此，农民医疗费用开支将会大大降低，农民负担也会减轻，从而使新农合能够有效发挥其反贫困的功能。
注释
①程令国、张晔：《“新农合”：经济绩效还是健康绩效？》，《经济研究》2012第1期。②J. Foster， J. Greer， E. Thorbecke. A Class of Decomposable Poverty Measures. Econometrica， 1984， Vol.52， No.3， pp.761-766.③仇雨临、张忠朝：《贵州少数民族地区医疗保障反贫困研究》，《国家行政学院学报》2016第3期。④黄万庭：《新疆农村社会保障反贫困效应分析》，《新疆大学学报》2015第5期。⑤李琼：《反贫困视角下西部地区新型农村合作医疗制度》，《西南民族大学学报》（人文社会科学版）2010年第12期。⑥齐良书：《新型农村合作医疗的减贫、增收和再分配效果研究》，《数量经济技术经济研究》2011年第8期。⑦2003―2007年，江西省农民个人筹资每人每年是10元，2008年每人每年是20元，2009―2015年个人筹资分别是30、30、40、50、60、90、120元。有些地方出F筹资增长速度超过农民收入增长速度，让部分农民难以理解和承受。⑧解垩：《医疗保险与城乡反贫困：1989―2006》，《财经研究》2008年第12期。
参考文献
[1][印]阿马蒂亚・森.以自由看待发展[M].任赜，于真，译.北京：中国人民大学出版社，2002.
