摘 要 农民工由于户籍限制等原因不能普遍参加城镇居民医疗保险，而新农合的可及性不高，加上二元医疗保障体系存在制度多元化、政策碎片化、实施效果低效化的问题，医疗保障制度对接就显得特别重要。本文在分析不同地区城乡衔接政策的筹资方式与水平、保障范围与程度、管理与监督机制以及政府责任承担各方面的差异基础上，提出完善农民工市民化进程中的医疗保障制度对接的建议，即：制定全国统一适用的农民工医疗保障法规、适度体现不同地区农民工医疗保障水平的差异和明确农民工医疗保障的对接程序。
关键词 农民工 医疗保障 城乡对接
作者简介：何娜，嘉兴学院文法学院2011级学生。
一、农民工市民化进程中医疗保障制度衔接的必要性分析
在新中国建立初期，社会群体构成相对简单，当时社会最明显的分类就是城市居民和农村居民，所以采用了医疗保障制度二元体系。事实上，随着改革开放，经济体制改革日益深入，原有的医疗保障制度沿用至今早与社会脱节，急需改革，方法有两种：一种是针对不同的群体设置不同的医疗保障制度；另一种是建立全国统一适用的医疗保障制度 。第一种方法，无形地在人与人之间搭建隔阂，不利于促进新型城镇化的建设，第二种方法，把城镇与农村医疗保障的发展作为一个整体来加以看待，认真维护每一个群体的利益，是体现社会实质的公平公正。要建立全国统一适用的医疗保障制度，就要先进行制度的对接。制度对接即让参保对象在制度内可以根据自己的需求，自由地选择或转移自己参加的社会保障 。实现制度对接不仅能保障农民的健康权，还能加快新型城镇化的进程。
（一）保障农民健康权
如前文所述，农民工患病几率比城市居民的更大，追根溯源，一是因为该群体的工作环境差，劳动强度大，二是因为收入难以赶上城市物价水平，营养跟不上。但这一群体受经济水平限制，只有当病情严重恶化了，才会去医疗机构。面对高昂的医疗费用，他们往往又会主动放弃治疗。这种现象不利于保障农民工的健康权。众所周知，生命权是每个人至高无上的权利。在“法治中国”时代，任何人都不能任意妄为地剥夺他人的生命自由，侵害他人的生命健康。患病时能够及时得到救助，尽快恢复健康就是在行使生命健康权，每个人都有不妨碍他人行使的义务。
（二）加快新型城镇化的进程
二、农民工医疗保障制度的相关地方政策比较
为便于分析，本文选择北京、江苏太仓和四川成都三地的农民工参加基本医疗保险的政策文本进行比较。
（一）农民工医疗保障的筹资方式与水平比较
总体看来，三地城市农民工医疗保障的财政补贴都很高。太仓市凭借较高的城市化和工业化水平，财政投入大，同时又有符合农民工流动性强的政策，所以实施起来难度并不大。成都市的参保对象可以根据自身经济状况分档参保的方法，既符合公平、自愿原则，又保证了农民工的切身利益。北京市将农民工纳入城镇职工医疗保险的方式，让农民工能以较低的缴费得到较高的医疗保障水平，值得借鉴。但是具体选择哪种类别及缴费方式，因尚未出台相关的标准，一般都是由用人单位和劳动者协商确定，主动权掌握在用人单位手中，劳动者处于被动地位，容易受到限制。
（二）农民工医疗的保障范围与程度比较
三地城市的农民工医疗都是着眼于“大病”、“特殊疾病”，而农民工的身体健康差、所处工作环境恶劣等更有可能引发的是感冒发烧、跌打损伤这些小病小痛，一次两次花费或许不大，次数多了开销就迅速增长。而且“小病不补，大病吃苦”，即使是感冒，拖着不治疗也有可能导致身体恶化，劳动力下降甚至丧失。高位者不应只考虑住院、手术、化疗、特殊疾病等情况，还应继续完善制度，将一般性疾病纳入报销范围，扩大保障范围，提高保障水平。
（三）农民工医疗管理体制与监督机制比较
按照《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》规定的内容，用人单位未缴纳基本医疗保险费的，外地农民工可以请求上一级政府的劳动部门派员调查、解决；也可以向用人单位所在地的劳动监察机构举报，或是将争议提交到单位所在地的劳仲委（劳动争议仲裁委员会）申请仲裁。在《太仓市居民医疗保险管理暂行办法》规定由市社会保险基金管理部门（即社保经办机构）对基金的有关情况进行征收、使用、管理、检查等。成都市的相关法规也规定了由医疗保险经办机构负责基本医疗保险的待遇支付、基金管理和会计核算工作。
农民工进城找到工作本已十分不易，若用人单位执意不肯为农民职工缴纳保费，在面对工作与医保二选一的选择题前，农民职工定不会舍弃宝贵的工作；况且，在北京市内，没有工作，谈何医保？北京市将农民工纳入职工医疗保险，而监督主体是被动一方的劳动者，这不利于该《办法》的执行与实施，缺乏思虑与完善，达不到“全面覆盖”的要求。太仓市、成都市的规定有一定道理，不过，使用与检查基金的主体都是社保经办机构，难免会滋生出中饱私囊、做假账以掩人耳目的想法。为防患于未然，应调整政府部门的职能范围。
（四）农民工医疗保障中的政府责任承担比较
根据《太仓市居民医疗保险管理暂行办法》及《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的内容，当保险基金支付不足时，由市财政统筹解决。也就是说出现基金超支的状况时，市政府帮着收拾烂摊子。行使权利的主体是医疗保险经办机构，承担责任的主体是市政府，二者不一致，权责不对等，这样只会助长官员的侥幸心理，淡化责任意识。除此之外，没有惩罚措施，缺乏法律的强制作用，易导致不法之徒钻空子。
三、现行农民工城乡医疗保障制度的问题分析
现行的基本医疗保障制度是以户籍为分类标准的二元体系，与之相适应的是分开管理机制，城镇居民医保由人社部门管理，新农合则是卫生部门的工作范围。这种体系有诸多不合理之处：
（一）保障制度的多元化
在技术层面，新农合与城镇居民医保采用的原理一致，都是保险原理；在实际操作层面，二者都是由政府推动、财政支付一定的保费的形式，除了户籍区分，二者没有本质区别，所以说，新农合与城镇居民医保是同性质的社会医疗保障制度，没有分割开来的必要 。而现存制度以户籍为分界线的原因，无非是基于城乡差异。在这种差异下，不自觉地将劳动者分为三六九等，更加拉大城乡差距。
（二）保障政策的碎片化
一方面，资源被浪费。二元体系适用的两套不同的经办信息管理系统，行政管理成本高，且资源共享程度低，很可能导致政府财政遗漏补贴或重复补贴，没有把钱用到该用的地方，造成财政资源的浪费。
另一方面，无保可依。农民工流动性很强，第一年在一个统筹区域内参保，可能还没来得及享受该制度带来的相应待遇，第二年就流动到了另一个统筹区域内。在新的统筹区域内有新的政策，可能使得最初的医保没有意义。这不仅浪费所缴纳的保费，还可能降低农民工参加新医保的热情，减少医疗保障覆盖率。
（三）实施效果的低效化
为更好地保障农民工的健康权益，现行农民工医疗保障制度需要从以下三个方面进行对接和完善。
（一）制定全国统一适用的农民工医疗保障法律
结合北京市关于农民工医疗保障的做法，与其硬生生地将其塞进城镇基本医疗保险之中，不如分离出来，专门制定适合农民工这一特殊群体的医疗保障法律。有了法律的确认，观念歧视可以慢慢淡化至消失。此外，农民工有流动性强的特点，不会长时间定居在某一个城市，唯有使各个区域有统一的医疗保障制度，才能不遗漏、不重复，方便农民工流动工作的同时又能切实保障其健康利益。
（二）适度体现不同地区农民工医疗保障水平的差异
统一的农民工医疗保障的法律是上位法，不能全面、准确地调整各地的医疗保障法律关系，因此各地应参照实际发展情况，出台具体的地方性法规。比如分档投保；又如在“保大病”还是“大小兼保”问题上，根据本地医疗机构对就诊的疾病种类数量进行统计，结合上位法的规定进行选择。另外，为缩小城乡医疗差距，需逐步充实基层医疗机构的医疗设备，增加数量，提高质量；还需制定相关政策，鼓励大量的优秀医疗技术人员到基层医疗机构工作。需要强调的是，不同地方政府部门的不同责任要分工明确，哪个职能部门的环节出错，就由该部门自行解决，必要时可以补救，补救后采用问责制，后果仍由出错部门承担，而不是由上一级政府补救，不问责、不追究。此外，政府管理部门应当加大防腐力度，每季度吸收部分社会群众同政府部门对基金审计，并及时将情况公之于众。
（三）明确农民工医疗保障的对接程序
