无论从国家的政策规定层面还是医疗机构本身的职能来看，临床教学是其重要内容，应成为医院内涵建设的应有之义。医院应具备一定临床教学的基本条件、管理能力和教学水平，是法律赋予的强制性义务。由于传统的临床教学理念上的滞后，在某种程度上不能达到国家的要求，出现违法和侵权现象屡见不鲜，严重影响教学行为的整体利益，影响医院向社会输入的学生质量。在市场经济条件下，如何提高医学临床教学质量是目前普遍关注的话题。本研究对目前国内外临床教学现状进行分析，构建了法律框架下的临床教学模式，为临床教学安全管理提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料 选取2010年1月2013年12月护理实习学生的满意率、实习学生不良事件发生率、住院病人满意率作为观察指标。其中选取2010年1月2011年12月实习学生407人、住院病人2 760例为对照组;选取2012年1月2013年12月实习学生473人、住院病人2 880例为观察组。在学生结束实习前，由护理部对每位实习学生进行满意程度调查。住院病人满意率由护理部质量考核小组每月1次对每个临床科室随机抽查5例住院病人进行调查。实习学生不良事件依据护理部采用非惩罚性自愿上报系统呈报的实习学生中发生的不良事件数。
1.2 临床实践教学模式
对照组采用传统的临床教学模式。自2012年1月开始，观察组采用法律框架下
临床实践教学模式，具体见图1。
1.3 理论依据 ①法律规范、专业规范、道德规范;②我国现有临床教学理论和实践;③国外临床教学先进经验和方法。
1.4 指导原则 ①法律规制原则：临床教学中各主体之间的法律关系和法律权利、义务应依法确定;临床教学中各参与主体的权利均受法律保护;各主体的行为规范是以法律为基础的;制定临床教学中的制度、程序、方法和标准等要在法律的框架下进行;②以病人为中心的原则;③专业技能与素质并举原则;④实践活动风险评估原则;⑤质量评价监督原则。
1.5 临床教学管理程序 采用以启动环节准备环节实践前的告知和指导环节执行计划环节(实现权利和履行义务环节)质量评价环节总结环节为主线的顺式环节管理程序。
1.6 医学临床教学质量评价表的设计及应用 评价方法以法律权利义务为核心，根据各主体义务范围和要求确定临床教学质量评价项目、评价内容，各评价项目分值应用分类权重法。根据被评价主体的不同制定不同的评价表，其中临床教学综合质量评价表用于评价临床科室的教学质量，其评价项目包括基本条件(10分)、教学管理(20分)、教学质量(70分)。临床带教老师质量评价表用于评价临床带教老师的教学质量，其评价项目包括实习管理(25分)、带教态度(15分)、教学能力(15分)、教学质量(25分)、教学效果(20分)。实习学生考核评价表用于评价实习学生实习成绩，其评价项目包括护理理论(10分)、技能操作(10分)、护理文书(10分)、组织纪律(10分)、服务态度(10分)、工作能力(20分)、仪表着装(10分)、工作态度(10分)、学习态度(10分)。
1.7 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行数据处理，计数资料采用例数、百分比进行描述。
2 讨论
2.1 顺式环节管理程序提高了医学临床教学管理效率 目前，我国医学临床教学大多引入临床路径理论框架来制定科室特异的临床教学路径，对进入临床科室的实习学生有计划、按程序管理提供了一定帮助。但是科室临床教学路径只是临床教学管理程序中的一个中间环节，医学临床教学不仅涉及临床科室的管理，还需要学校、病人、医院、带教老师、实习学生多主体参与的多环节的管理，为此有学者提出为临床教学工作引入外部评价机制，实际上临床实习是学校正常教学的一个组成部分，实习单位是学校教学场所的延伸，学校与学生之间的教育管理关系的性质并没有随着实践教学场所的转移而改变，所以，学校参与管理也是不可缺少的一个环节。本研究采用以启动准备告知和指导计划执行质量评价总结为主线的顺式环节管理程序，其中启动环节由医院、学校、实习学生签订三方合同，启动医院临床教学管理，三方主体权利和义务明确，特别是对通过学校与实习单位对侵权责任的约定，有利于保护实习学生这一弱势群体;准备环节要求医院为临床教学提供法定、一般性和约定临床教学条件;告知和指导环节要求在实习学生正式临床实践之前，由医院和临床科室进行必要的岗前培训和指导，使学生明确临床教学方法、教学理念、教学原则，以及应承担的义务和职责，帮助学生转变角色，以主动配合临床教学;计划执行环节要求带教老师严格履行带教义务，使学生充分享受教育的权力，防止临床教学中对病人侵权的事件发生;质量评价环节要求在每一阶段实习结束前，采取立体式考核评价对临床科室、带教老师教学质量进行考核，对实习学生的实习成绩进行综合评定;总结环节对考核情况进行分析、总结，并随时调整教学方案，持续改进。由于顺式环节管理方法严密，管理工作环环紧扣，无缝隙，为临床教学中各主体自觉履行义务创造了条件，经临床应用实习学生不良事件发生率明显降低，提高了医学临床教学管理效率。
2.2 以法律义务为核心的立体式考核评价模式使临床教学质量得到客观、科学评价 我国医学临床教学质量评价体系主要包括对学生的评价和对带教老师的评价两部分。评价方法已从单纯带教老师评价学生转变为采用双向评价、双向考核的办法。对学生和老师的评价从评价内容、评价时间、评价方式等多方面进行改革，对学生主要从知识和能力两方面进行评价，对带教老师主要从知识、技能、态度3方面综合评价。由于各评价工具大多是根据医院的临床教学特点而形成的，在内容和量表的评价方式上有相同之处，但又各有特点，尚缺少对量表的广泛性和权威性的分析。目前，我国出台了一系列有关加强医疗机构管理和临床医学教育管理的法规，赋予医院有救死扶伤和教书育人两个基本职能，必须完成医疗、教学、科研3项任务。本研究对传统临床教学质量评价模式进行改良，以法律权利义务为核心，根据国家对各主体义务范围和要求制订临床教学质量评价表。其中临床教学综合质量评价表从基本条件、教学管理、教学质量三方面对临床科室的教学质量进行评价，在教学质量方面主要对临床教学方法、教学行为、学生和病人的合法权益维护等方面进行评价，使临床教学质量得到有效控制;临床带教老师质量评价表注重对带教老师的教学管理和教学质量的评价，将临床教学计划完成情况、教学医疗不良事件和病人投诉纳入教学质量评价内容，有效维护了临床教学中实习学生和病人的合法权益;实习学生考核评价表除了对学生的专业知识和技能进行考核，还加强了对实习学生工作、学习、服务态度方面的考核评价，使实习学生的综合素质得到提高。在临床教学质量评价过程中，由于多主体参与，交叉互评，上下监督，多层面评价，使临床教学质量评价更为客观、科学。
2.3 法律框架下临床实践教学模式的应用提高了实习学生和病人的满意率 教学质量即教学活动及其结果满足需求的程度，具体就是，教学要满足社会对学生品质培养的需求;满足学生对教学活动的要求;满足国家关于大学教学的相关法律和规定对教学的要求。本研究把医院履行义务作为学生实现权利的基础，主要采取以下方法：第一，规范了临床科室和带教老师的义务范围和义务要求，为学生拥有权利的实现创造了条件。第二，规范了学生的权利范围，依法承认学生与教学老师主体地位的平等性，保护学生人格权以及在临床教学中的受教育权、知情权、监督权、评价建议权、职业安全权等特殊权利。根据学生水平层次，针对性指导、培训、考核，保证每位学生都具有学习和提高的机会。其方法一方面激发了带教老师积极履行义务;另一方面使每个学生的权力和利益得到尊重和保护，从而提高了实习学生对带教老师的满意率。为了维护病人的合法权益，主要采取以下方法，第一，对带教老师和学生加强法律在内的综合知识培训，明确各自的法律义务和责任，把维护病人权利作为教学义务，将是否对病人侵权作为教学质量考核评价的标准，带教老师和学生明确了在临床实践活动中尊重病人、守护病人是义不容辞的责任。其二，临床实践重视以病人为中心的理念，带教老师对学生在临床实践活动前进行风险评估，指导学生在临床实践过程中进行有效的决策和判断，尽量减少医疗差错。进行侵入性的检查或者操作之前，必须告知病人配合教学的必要性，对学生操作的安全性进行承诺，并征得病人的同意，同时，为了提高学生的动手能力，避免在临床实践中产生医疗差错，使用了模拟情景下重复操作等教学方法来培养学生临床操作的熟练程度。其三，重视临床教学中病人的参与。在进行临床教学质量评价过程中，询问病人及对病人进行满意度调查，从病人的评价中了解到社会对学生品质的评价和对临床教学的需求，不断改进教学方法。此方法由于始终把握病人安全的终极目标，维护了病人的权利和利益，通过调查，病人满意度明显提高。
法律是临床教学行为应遵守的规范，本研究在法律框架下构建的临床教学模式及质量评价体系体现了国家的要求，同时，其临床教学程序、方法和质量评价标准为临床教学提供了科学的管理方法和质量评价工具，对依法治教，提高临床教学质量起到了积极的促进作用。
