摘要：本文就附子的毒性表现、减毒机理及常见的解毒方法结合文献进行综合分析，提出其毒性主要表现在心血管系统、神经系统、消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统，其中最易导致死亡的为心律失常及呼吸麻痹；附子的解毒方法主要有：煎服、限量、服法、炮制、辩证用药、配伍使用几个方面，其中辨证用药和配伍使用既可发挥疗效又能避免毒性，应该成为今后研究的方向。
关键词：附子；毒性；减毒机理；解毒方法 附子为毛茛科植物乌头子根的加工品，辛、甘，大热；有大毒。归心、肾、脾经。可回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪。主治亡阳虚脱、肢冷脉微、心阳不足、胸痹心痛、脘腹冷痛、虚汗吐泻、阳痿宫冷、肾阳虚衰、阳虚外越、阴寒水肿、寒湿痹痛[1]。然而，附子“最有用亦最难用”，因其毒性峻猛，古今医家有许多“终身视附子为蛇蝎”而不敢妄用。
在临床使用时，怎样确保疗效并最大限度的降低毒副作用，成为附子运用的首要问题。为了对附子有更客观、更全面、更多的了解，便于使用时做出更准确的判断，本文就附子的毒性及其解毒方法做一综述。
一 毒性表现及机理分析
心血管系统：表现为心慌、心悸、胸闷、血压及体温下降，四肢逆冷，心律失常，心率减慢或过速，严重者甚至发生心跳骤停。心电图表现为心律减慢，而后出现房性、室性期前收缩和心动过速，乃至心室颤动。邓士贤研究[2]表明乌头碱作用于心脏的毒性，机理一是兴奋迷走神经，二是直接对心脏的毒性作用，引起心律失常。其心律失常的特点是多样易变，以频发室早最常见，且为多源性，并易形成二联律及阵发性室速、扭转型室速，引发多形室速发生机制与附子可促进心肌细胞钠通道开放，抑制钠通道失活有关[3]。同时也有实验证明乌头碱致心律失常、血管扩张及其改变神经系统兴奋性的作用与其阻滞钙通道有关。此外还有人发现，乌头碱能引起心肌细胞释放大量乳酸脱氢酶；抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶活性；导致心肌高能磷酸键的大量耗竭，使心肌的有氧氧化途径发生障碍，对心肌细胞膜有损伤作用。神经系统：常见的症状为唇舌、头皮、四肢及全身麻木。韩氏[4]研究生附子对体外培养的大鼠海马神经元的毒性作用，结果表明其可抑制海马神经元的生存，并随着剂量的增加抑制作用增强，存在明显的量效关系。但当采用体内、外给药的方法对大鼠连续90d灌胃给予生川乌，并检测其对大鼠神经行为、血液、血生化及脑组织的影响，均未见异常，可见乌头类中药对整体动物未产生明显的神经毒性。Pengc[5]证明附子中的乌头碱可破坏星形间质细胞细胞膜的完整性，从而导致细胞内离子溢出和Na-K-ATP酶失活，离子紊乱导致细胞呼吸链中断，使无氧呼吸增加和糖原大量分解，最终造成细胞的能量代谢阻塞而受到损伤。消化系统：乌头碱对胃肠迷走神经的兴奋作用引起流涎、吞咽困难、恶心、频繁呕吐、胃部灼热、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进，严重者可导致呕吐咖啡色样液及解鲜血样粪便、里急后重，酷似痢疾等表现。呼吸系统的症状表现则主要是呼吸困难、呼吸麻痹甚至休克死亡。此外，中毒还可引起接触性皮炎，临床表现为皮肤红肿、丘疹、水疱或大疱等，常伴有不同程度的瘙痒和灼热感。而在这些毒性中，导致死亡最常见的为心律失常及呼吸麻痹。这就要求，我们在临床使用及抢救过程中，应以此为重。
另有一些研究表明附子对泌尿生殖系统亦有一定的毒性作用。Bo Sun[6]等用代谢组学分析方法研究乌头碱、次乌头碱、美沙乌头碱这三种生物碱导致的wistar大鼠代谢的改变，结果显示，肾小管的机能在给药24h内受到严重干扰，并且乌头碱组的毒性明显大于其他两组。Xiao K[7]等将大鼠在器官发育关键时期的胚胎全部分离出来暴露于不同浓度的乌头碱下，结果发现随着浓度的增高，胚胎畸形愈严重，包括冠臂和头部长度的减少、体重节数下降、身体形态改变，甚至心脏缺损、体节不规则、脑畸变等。这些发现对附子的临床应用有重要的指导意义，但其毒性机制目前仍未清楚，有待我们进一步研究。
二 解毒方法
附子虽然有以上所述的诸多毒性作用，但其药理作用广泛，临床运用可治疗很多疾病，为中药常用有毒药物之一，更与人参、大黄、熟地合为“药中四维”。善于应用者，一般不会发生毒性反应，究其原因，古今医家总结了很多解毒方法，常用的有久煎、炮制、配伍以及在中医理论指导下辩证使用。
1.煎法
2.限量和服法
附子的服用方法很有讲究：一是少量服。附子的毒性随着用量的增加而增加，故临床使用时常从小剂量开始，随着病症的需要逐渐加量，除有自己独到的经验外一般不超过《药典》规定的上限15g，且用于中老年人及妇女儿童时尤需谨慎；二是忌口。首先要忌生冷寒凉，陕西周至地区食附子的历史悠久，当地人认为附子在煎煮时或熟后保存时应禁止与一切生冷接触，因此他们在煎煮时待水煮沸后才将附子加入，期间亦不可加生水入锅，而且吃附子时必须用被开水烫过的碗筷，吃过之后一日之内忌食一切生冷，这个说法的科学性还有待研究，但从当地流传下来的服用附子养生的习俗及其重视程度来看，这一说法肯定有一定道理。其次忌辛燥，附子本身辛热燥烈，再与辛燥之品相合则易生火。
3.炮制
附子毒性成分乌头碱的含量经过炮制后与之前相比大为降低，且疗效不减，故附子经严格炮制后可入药。随着时代的发展，附子的炮制由最初的复杂工艺，到现在越来越简便易行，到底是好是坏，可谓仁者见仁智者见智，说法不尽相同，值得深入研究。
4.辨证用药
中药与一般化学药物相比有其特殊性，不应当片面的“以毒论毒”，同样剂量的附子，可能因人、因时、因地而作用迥异，其中与炮制、剂量等因素有关外，还有就是辩证以及配伍是否准确，毒性的大小与机体状态（中医的症候特点）密切相关，也就是说，在中医理论指导下正确用药，可以“减毒”，这一点最容易被忽视，却也最重要。如临床使用时，黑附片以温肾暖脾见长，而淡附片则以回阳散寒止痛见长，虚寒证用附子毒性较小，而实热证用附子则毒性较大，现代学者梁汝圣[8] 通过实验证明附子作用于阴虚、阳虚大鼠的毒性存在明显的差异，陈学习亦发现附子毒副反应的大小与模型动物的证候类型紧密相关。可见，毒性的发生与患者本身所处的“证”密切相关。所以在临床使用时，需要结合“整体观念”施予“辩证论治”，将中医理论优势在有毒中药的使用方面得到充分发挥。
5.配伍使用
附子的临床用药，多以配伍形式出现，合理配伍不但可以降低附子的毒性，还可以提高疗效并扩大其治疗范围，使之更能适应复杂病证的需要。对于附子配伍减毒的记载，《神农本草经集注》中提出“俗方每用附子，皆须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也。”在《伤寒杂病论》中附子亦多配伍生姜、甘草、人参或干姜、大黄。张仲景常将其与生姜、干姜等配伍，如四逆汤主治厥寒吐利及误汗亡阳之证，与现代医学的心衰、休克相似，若单用附子则强心作用不明显，也不持久，且具有毒性，然与甘草、干姜配伍后，其强心升压作用显著而持久，较单用附子的毒性降低4倍[9]。
配伍失当亦会引起严重的毒副作用，如陈勇[10]用附子配伍威灵仙治疗痹证6例，均按照常规剂量，煎服法准确，却都发生毒性反应，可能是由于威灵仙辛温发散，性峻善行，通行十二经脉，与附子共用，走窜之力更甚，故产生毒性反应。吴春林[11]也有附子联用吴茱萸导致中毒的报告，可能是由于吴茱萸本身辛燥而易耗气动火，与附子相合后燥热更甚则毒发。由此来看，食附子之人不可饮酒也是相同的道理。另外有学者指出附子水丸比蜜丸毒性大，分析应是蜂蜜甘润起缓附子之毒的功效。可见，同一种药物因配伍不同，方中药物间的相互作用不同，其毒性及疗效也不相同。
三 展望
附子的毒性剧烈，但经过严格炮制，配伍得当，辩证准确，便可收到良好的疗效。经过本文的概括总结，对其毒性在全身各个系统的表现可有一个更全面客观的认识，在临床使用及中毒抢救时起到更好的指导作用。对于附子的减毒，除了重视煎法、服法、炮制等传统因素外，更应该注意在中医理论下，从辨证论治及配伍着手，且将辨证论治与配伍相结合使之相得益彰，既可充分发挥疗效，又可避免毒性，古今众多名医在这方面都有独到的经验与见解，这也是今后附子毒性研究的一个新的方向。探索有毒中药的减毒机理，并将其与中医理论体系有效结合，可对临床上如何运用附子等有毒中药及中成药的新药研制起更好的指导作用，亦可为临床上更安全、高效和广泛的使用有毒中药提供新的思路。
参考文献：
[3] Duan JH，Xing JL，Yang Jetal.Different firing patternsinduced by verntridine and aconitine in injured dorsal root ganglion neurous[J].Acta Physiol Sin.2005，57（2）：169-174.
[5]Peng C，Wang L，Wang Y H，etal. The toxicity of aconitine，emodin on ICC cell and the antagonist effect of the compatibility[J]. Eur J Durg Metab Pharmacokinet，2009，34（3/4）：213.
[6]Xiao K，Wang L，Liu Y，etal. Study of aconitine toxicity in ratembryos in vitro[J].Birth Defect Res B Dev Reprod Toxicol，2007，80（3）：208.
[7]Bo Sun，Ling Li，Shengming W，etal. Metabolomic analysis of biofluids from rats treated with aconitum alkaloidsusing nuclear magnetic resonance and gas chromatography/time-of-flight mass spectrometry[J].Analyt Biochem，2009，395：125.
[8]梁汝圣，徐宗佩等. 附子毒性辨证研究. 吉林中医药，2008，28（7）：526.
[9]李波，吴美兰，周昕欣，等. 中药毒性产生的原因及减毒方法[J]. 中医杂志，2006，47（10）：788.
[10]陈勇. 附子威灵仙联用易中毒[J]. 四川中医，1997，15（1）：39.
