摘要：政府提供作为准公共物品和服务的医疗保障，必须把握和平衡介入的深度和广度：既要为国民提供医疗保障，又要防止公共资源浪费和导致政府沉重的财政负担。分析中、美、加、英等多国医疗保障数据，未来中美两国医疗保障改革的方向就是使医疗保障制度在政府和市场调节“失灵”及政府和市场调节“有效”的不断“试错”和“纠错”过程中日臻完善。
关键词：医疗改革；政府与市场；政府失灵；市场失灵；医疗保障制度；医疗保障市场；医疗保障产品和服务
医疗保障制度是现代社会保障制度中异常重要却又极其敏感的世界性难题，也是世界各国苦苦探索并力求完善的领域。作为关系到人类生存和健康的医疗保障市场，是否应该由政府干预？干预的范围和深度如何把握和平衡？
如果把医疗保障由政府提供比喻成“公”，把由市场提供比喻成“私”，中美两国走过的医疗保障改革道路，我们认为可以用“殊途同归”来概括。
一、中国医疗保障的“公→私→公”之变
二、美国医疗保障改革从“私→公”的演进
第一，为已有保险的人提供更加全面的安全保障，完善私人医疗保险制度。“医改法案”针对4 000万医疗保障不全面的美国人群，政府将加强对保险公司合同行为的严格约束。按照改革方案规定，保险公司不得因为投保人存在既往病史而拒绝承担赔付责任；不得因为投保人生病而取消其保险计划；不得因为投保人存在既往病史或发生疾病而限制其保障范围；保险公司需要将健康保险保费的固定比例（大公司85%、小公司80%）用于医疗项目，否则必须向消费者返还相应的利益。并且，政府建立专门的机构监督、管理和评估保险公司的各项行为，对于保险公司各种违反法案规定的行为予以否决和惩处。
三、中美医疗保障改革“公”“私”的边界
当欧洲福利国家对社会保障领域进行“消肿”、对医疗保障制度做“减法”之时，世界上最大的发达国家和最大的发展中国家却不约而同地对医疗保障制度做“加法”，这是巧合还是必然？“加”到什么程度合适？这是我们必须面对的问题。
传统的财政学一般以市场失灵理论作为基础，认为正是存在“市场失灵”的现象，才有了政府对市场进行干预的理由，才有了公共部门存在和发展的必要性，从而使其可以生产或者提供公共物品和公共服务。然而，实践证明，有些物品和服务在未经过市场检验之前无法判定存在“市场失灵”，而且即使市场存在“失灵”，政府同样存在“失灵”的现象。医疗保障被认为是存在“市场失灵”的领域，但我们认为它同时也会存在“政府失灵”。中美两国医疗保障改革实践充分证明了这一理论的适用性。那么医疗保障改革的方向又在哪里？通过总结中美两国医疗保障改革走过的道路，我们可以为医疗保障做一个定位，即医疗保障应该属于“准公共物品和服务”，既不能完全由市场作为私人产品提供给国民，也不能完全由政府作为“纯公共物品和服务”提供给国民。任何只依靠市场或者政府进行调节的企图，最终都会造成“严重失灵”，影响社会公平和造成资源浪费，抑或使财政背上难以承受的负担，医疗保障制度的实施难以保证可持续性。只有在市场和政府各自保持对医疗保障品适当比例提供的情况下，才能够尽量避免“双失灵”的弊端。
（一）中美医疗保障改革“公”“私”的“性质”边界
中国从“公”向“私”再从“私”向“公”的医改明显可以看出，中国政府在寻找政府干预医疗保障的“性质”边界，目前将为所有国民提供医疗保障作为改革目标，重在实现“医疗保障的广泛覆盖”。即明确了医疗保障为“准公共物品和服务”的性质，履行了政府的相应职责：颁布了《社会保险法》，全面设计了覆盖城乡所有国民的医疗保障制度，向一部分国民提供医疗保险费补贴。
美国的医改法案明显对大多数民众有益，但医改法案通过后，据《华盛顿邮报》和美国广播公司公布的民意调查显示，只有48%的受访民众支持“医改法案”，而52%的民众则持反对态度。究其原因，就是因为美国民众根深蒂固的市场自由观念，时刻提防政府利用改革之名侵入市场，进而扩大政府权力范围。但很明显，在原有医疗保障框架下：一方面由于保险公司、医院及医护人员坚持利润最大化原则，导致在美国的医疗保障领域存在市场调节“失灵”，普通民众难以得到较全面的医疗保障产品；而另一方面，医疗保险照顾计划和医疗保险救助计划的巨大开支、病人急诊先看病后付费以及第三方付费原则等也导致政府巨额财政负担和效率损失，即存在政府调节“失灵”的现象。奥巴马政府对医疗保障体系进行的改革正是力图摆脱政府和市场调节的“双失灵”，确立医疗保障“准公共物品和服务”的性质。特别是法案中确定的政府提供资金支持和免税优惠、“强制和完善医保”和对保险公司的限制，通过税收渠道由中高收入人群补贴低收入人群的医疗费用，明显带有“杀富济贫”的政府干预特征。 因此，医疗保障改革“公”“私”的“性质”边界应该体现在：鉴于医疗保障是“准公共物品和服务”，国家在向国民提供医疗保障时坚持社会公平的原则，制定医疗保障的法律和制度，向低收入者提供一定医疗保险费补贴，使每一个国民都能够得到适宜的医疗保障待遇；政府既不应该把医疗保障完全交给市场，也不应该向国民全面提供免费医疗保障待遇；由市场提供医疗服务，国民个人和企业都要承担一部分医疗保险费。
（二）中美医疗保障改革“公”“私”的“量化”边界
如果确定了医疗保障为“准公共物品和服务”的性质，也就确定了对其进行调节需要政府和市场“双管齐下”。但“公”和“私”在市场上如何“并举”？政府应该保持何种干预力度？虽然不能绝对“量化”这个边界，但我们想通过对世界医疗保障历史的总结分析，给出一个可供参考的“经验性”量化指标。
1. 有代表性国家的单项数据比较分析。我们做进一步探讨：虽然各个国家都应该根据本国的社会和经济发展特点，设计适合于本国实施的医疗保障制度（制度不应复制），但如果想寻求各个国家医疗保障改革发展的规律，可以从私人部门和公共部门对医疗保障介入的程度――对医疗总费用的投入比例进行量化分析，即在整个医疗保障物品和服务的提供中，市场和政府各应该承担怎样的比例。
我们又对表4作图
3、图
4、图
5、图6，更可以直观地看出：在人均GDP从高向低的明显趋势下，政府卫生支出占政府总支出比例、国家卫生支出占总卫生支出比例都只是在一定区间波动，证明各个国家政府对卫生支出并不完全取决于经济状况和政府财政收支状况；自负支出占个人卫生支出比例也没有随人均GDP的趋势变化呈现有规律的变化。
四、结论
无论是从中美两国医疗保障改革走过的道路考察，还是从多国政府医疗保障支出发展状况考察，特别是对世界人均GDP排位前30位的国家的医疗保障相关数据的对比考察，本文可以得出以下结论。
1. 医疗保障必须作为准公共物品和服务提供给所有公民，中美两国像绝大多数国家一样都摒弃了医疗产品完全由政府或者市场化方式提供、政府或者市场化调节的理念及做法。中美两国在今后的医疗保障改革中必须坚持这一方向――在医疗保障提供市场上，既存在“市场失灵”，也存在“政府失灵”。在“双失灵”同时存在的情况下，必须两者结合，取长补短，有效克服其各自“失灵”的一部分，攫取其各自“有效”的一部分。
2. 医疗保障水平的高低以经济发展状况为基础，但各个国家政府卫生支出多少并不完全取决于经济发展状况。中美两国经济发展状况相差较大：美国人均GDP达到48 387美元，是中国的8.9倍，但中国的国家卫生支出占全部卫生支出比例超过美国7.7%（55.9-48.2=7.7），这也是美国进行改革的重要原因。我们认为，国家对医疗保障投入的多少更大程度上取决于该国家秉承的医疗保障理念――如果坚持“健康权是宪法赋予每一个公民的禀赋权利”，政府就理应在该领域承担应有的职责，在财政支出中为医疗保障安排较大的比例。 3. 为了保证支出力度的可持续性和有效率，国家对卫生支出占全部卫生支出的比例必须适当，因为一旦以法律法规的形式确定后，就将具有“刚性”特点，不能随意改变，特别是不能轻易降低。从各国数据考察，有14个国家的最高占比为60%～80%。而最高占比在80%以上的国家，往往在经济危机来临时出现财政困难，政府不能维持原有为国民提供的社会保障资金而有可能导致政治危机；或者在平时就存在医疗资源浪费的情况。因此，在未来中美两国医疗保障改革的方向上，国家对卫生支出占全部卫生支出的比例以70%左右为宜，80%即成为政府干预医疗保障市场的最大量化边界。
总之，既不能因为市场失灵而否定市场的作用，更不能害怕政府失灵而否定政府在医疗保障市场进行干预的作用。中美医疗保障改革的方向就是使医疗保障制度在政府和市场调节“失灵”及政府和市场调节“有效”的不断“试错”和“纠错”过程中日臻完善。只有如此，民众的医疗保障待遇才会得到改进，健康权才会得到维护，政府的威信也才得以确立，社会公平、和谐才能得以实现。
注释：
③中华人民共和国卫生与计划生育委员会官方网站，《2011年中国卫生事业发展统计公报》。
④2009年6月15日民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部共同制定和发布《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，决定用3年左右时间，在全国基本建立起资金来源稳定，管理运行规范，救助效果明显，能够为困难群众提供方便、快捷服务的医疗救助制度。