大陆法系国家的医疗合同立法及其对中国大陆的借鉴意义 大陆法系国家的医疗合同立法及其对中国大陆的借鉴意义 大陆法系国家的医疗合同立法及其对中国大陆的借鉴意义 摘要：在世界范围内，关于医疗合同的立法存在着特别法式与典型合同式两种不同的模式。在采前一种模式的国家或地区，往往对医疗合同的性质、主体、内容等存在着争议；而在采后一模式的国家，这些问题往往得到了较好的解决。中国大陆未来的立法应采典型合同式，使医疗合同在民法典中获得一席之地。
关键词：医疗合同、强制缔约、有名化
近二十年以来，世界各主要工业国家都面临着医疗伤害纠纷迅速增多的社会问题。大陆近年来医疗纠纷和医疗诉讼的数目也在飞速增加，而医疗损害赔偿法律制度不健全的弊端也日益彰显。在法律上究竟应当采用何种方式来解决因医疗过失所引发的医疗纠纷，在法学界和医学界都引起了广泛关注，采用合同责任作为解决医疗过程中发生的争议方式，也逐渐受到学界关注，本文即是在对大陆法系主要国家医疗合同制度的基本内容进行比较分析的基础上所作的一些探讨。
一、医疗合同的性质
在大陆法系国家，关于医疗合同存在着两种立法例：特别法式和典型合同式。日本、德国等国家等采取了前者，将对医疗合同的规定分散在医事特别法和宪法、刑法乃至程序法中，而修订后的《荷兰民法典》则采取了典型合同式，将医疗合同直接纳入了民法典，直接以民事基本法的形式规定医疗合同关系的各项内容。由于日本、德国等国家对医疗关系采纳了特别立法的方式，如日本的医事法等，而没有将之纳入民法典“债各”部分与其它典型合同联系起来，因此，在这些国家，对医疗合同的性质即存在着争议。而在荷兰，由于其医疗合同业已有名化，因此医疗合同在性质上属于一种独立的有名合同，对此不存在疑义。
在日本，学界通说将医疗合同认定为准委任契约。[1]但日本现行民法的立法者曾认为，医疗合同是雇佣合同，之后学者通过对德国学说的介绍与讨论，对于医疗合同到底是承包合同、雇佣合同、委任合同、混合合同还是准委任合同的问题上，曾发生过激烈的争论。这主要是因为在日本民法中，委任契约限于受任人所处理的事务为法律行为的情形，受任人所处理事务非法律行为的，依照《日本民法》第643条、第656条之规定，称为准委任。而医疗行为在性质上属于事实行为，所以其也被认定为准委任，适用民法第656条关于准委任的规定。此外，在日本判例中，还存在着承揽契约说（请负说）、雇佣契约说以及无名契约说等观点，但诚如上述，准委任合同说已经占据通说地位。
在德国，民法典对医疗合同未设明文，而依照《德国民法》第662条之规定，德国民法中的委任契约均为无偿合同，所以德国理论界并不像日本那样将医疗合同定性为委任。其通说认为，医疗合同为雇佣契约或承揽契约，由于该合同涉及到一种较为高级的雇佣关系，因此应适用《德国民法》第632条的规定。但随着近年来民法典修订，德国学界关于医疗合同典型化的呼声也开始出现，学者Dr.E.Deutsch和M.Geiger提议，医疗契约应脱离雇佣契约，成为独立的债的关系，并在民法上进行明文规定；应使无能力者的治疗成立契约，并在私法上对医生与受保险给付的患者之间的关系以私法予以规制。而且还指出，在法理上须就说明义务、承诺权限、默示义务、治疗行为记录以及病历之交付加以规定。[2]还有观点认为，鉴于医疗合同的特殊性，应当将医疗合同认定为一种独立的合同类型。其中学者们所指出的医疗合同的“特殊性”包括了认为医疗合同关涉到患者的生命、医生的劳务提供较为特殊以及认为医疗契约中包含的法益的重要性使得当事人双方产生了一种特别信赖关系等内容。[3]在我国台湾地区，其民法典并没有将医疗合同规定为有名合同，有学者认为，医疗关系可以通过委任契约作出解释。[4]对此台湾民法典也有明确规定。[5]
从根本上来看，医疗合同并不是一个以实现特定之结果为内容的结果债务，而应认定为手段债务，医方所负担的该手段债务依靠实施治疗时的临床实践中的医疗水平而确定，而不能依照医学理论的水平。基于该手段债务，医方对于患者负有善良管理人的责任，而不负有必然治愈的债务给付结果。但随着医疗行业的发展，多种多样的医疗形式不断出现。对那些新的医疗合同的性质，我认为，应当根据合同给付的性质以及当事人的特别约定来作最后判断。因此将医疗实践中出现的医疗合同全部认定为委任契约的观点是不恰当的，对于那些以获取某种治疗上效果为目的或医患双方存在此种约定的医疗关系，可以作出例外解释，准用有关承揽的规定，具体包括：第一，以安装义齿、义肢、修补牙齿以及美容整形等为内容的医疗合同，鉴于其治疗的特殊性，应当认定其是以治愈和结果的完成为内容的合同，因此可以认定为承揽契约。在这类合同，医方没有实现医疗的效果，应当承担违约责任。第二，当事人有关于治愈的特约的，而且该特约依照当时的医疗水平可以实现，应当认定为特约有效，在约定的范围内，医方承担给付结果债务的责任。但如特约的内容属于依照当时的医疗水平为不可能的内容的，则应因违反公序良俗而无效。[6]因此，除了属于客观不能的场合，一般在病人和医方之间订立的特约应认定为有效。
由此可以对认定作为无名合同的医疗合同的性质的做法进行反思。合同法分则将交易中的典型做法归结出了若干种有名合同并进行了规定，但随着交易形式的复杂化以及社会的进步，还存在着许多其它的以合同为中介进行的交易，或者通常观念中将其认定为合同的交易方式，对这些合同如何适用法律就是一个相当复杂的问题。我认为，对各种以合意形成的交易形式进行性质上认定有其必要性，这是因为合同法把典型的交易形式予以明确规定，虽然这些规定的性质被认定为任意性规定，但它们对于交易的进行发挥着一定的倡导性作用，而且更为重要的是，合同法分则之中仍然存在着一定数量的强行性规范，如租赁合同中关于租赁期间的规定、运输合同中关于公共承运人强制缔约义务的规定等，这些规范的订立体现着立法者的价值取向。所以，对无名合同进行性质认定，有助于当事人明晰法律关系和实现法律的社会调整的功能。但是，对无名合同进行性质认定并不等同于一定要将某一新兴出现的合同形式勉强纳入某一有名合同的范围之列的做法。勉强或强行将某无名合同纳入某典型合同，不仅无益于法律的适用，而且还可能有害于当事人的利益。
二、荷兰医疗服务法案（Act on Medical Services）
——医疗合同有名化的样板
近年来，医疗过失责任在荷兰引起的纠纷迅速增加，而且人们付出的健康照护的成本也已经超过了社会所承认的限度。[7]为了解决医疗关系中的纠纷，荷兰于1994年颁布了《医疗服务法案》（Act on Medical Services），该法案具体规定了病人在医疗关系中所享有的各项权利，以及可能导致医疗责任的各项侵权的情形。该法案于1995年被收入了《荷兰民法典》第七编“具体合同”之中，并易名为“医疗服务合同。”[8]荷兰立法上的这一做法区别于欧洲的其它国家将医疗关系推给法院解决的做法，目前在整个欧洲都是独一无二的。而荷兰立法者的这一举措产生于与产品责任的指令并行的欧洲致力于实现欧盟关于服务的指令，基于这一指令而规定进荷兰民法典第七编“具体合同”（the specific contracts）的还包括了分时享有合同（contract on time-sharing）和旅游合同（the travel contract）等。[9]因此，这些做法也表明了荷兰立法者希望这部法典为欧州私法统一充当样板的愿望。[10]
荷兰争取病人权利的运动发端于1973年，由Jaap.Rang教授在Leiden大学发表的以“病人的权利”为主题的就职演说中提出。这一行为促使荷兰政府开始考虑如何实现这些权利。在解决医疗纠纷的模式选择中，荷兰在合同模式和侵权（Negligence）模式之间选择了前者。其主要原因在于，医患关系建立在患者自我决定（self-determination）的基础之上，而这一因素又被认为是病人和医生之间关系的基础因素。[11]荷兰民法典的做法就是这一观念的明确体现。必须注意的是，选择合同模式也存在一定的无法解决的困难，具体包括：第一，合同存在的基础在于对当事人缔约能力的肯定性评价，即先假定当事人具有“同意的能力”（capacity to consent），只有这样才有缔结合同的可能。但这种假定对于心智不全和处于昏迷状态的病人显然不能适用。第二，合同的一方当事人难以确认。存在着对是病人还是病人的近亲属跟医院签订医疗合同的认定问题。这是因为，在一般情况下，患者本人与医院之间签订医疗合同展开医疗关系并无疑义，但是在某些特殊情形中，如患者昏迷不醒。痴呆或者医疗合同也可以解释为一个第三人利益合同，病人可能只是一个受领给付的第三人，合同的真正双方当事人是其近亲属与医院。第三，一个合同通常体现为双方当事人的确定的权利义务内容，但医疗合同却不具有这一特点，相比较而言，医疗合同更像单方事务（One-side affair）的确定，病人在这一合同中所负的义务包括合作、提供自身信息和支付报酬等内容，却享有与基本权相关的隐私权、同意权、查询治疗记录等重要权利。基于此种认识，可以认为荷兰民法典对其冠以“医疗服务合同”是名副其实的，即无论是基于医疗行业的公益性质，还是基于医方所负义务的服务特征，医患之间的合同关系的确更像一种服务关系。与其它解决医患纠纷的模式相比，合同模式具有的一个最大的优点在于，它建立在当事人意思自治的基础之上，这对于病人的某些权利，如知情权（the right of information）、同意权以及查阅记录的权利等，是一个非常自然的基础。而如果依照现行的侵权模式，这些权利就很难得到实现。对于上述有关采取合同模式所可能面临的问题，荷兰民法典也通过确立相应的条款予以克服
三、医疗合同的主体
医疗合同的主体就是医疗合同的当事人，包括医方与其相对人。对一般的医疗合同而言，作为医疗合同一方当事人的医方是医疗设施（包括医院、诊所）的开设者，而实施具体医疗行为的医生则被认为是其履行辅助人。在荷兰，医生是独立执业还是受雇于医院，对认定医疗合同的一方当事人具有极大的影响。《荷兰民法》第7∶462条第一项规定：“如果依照医疗服务合同规定的医疗活动在医院实施，虽然医生不是医疗合同的一方当事人，但其应作为一方当事人对医疗过程中出现的任何缺陷共同承担责任。”因此，如果医生是受雇于医院的，那么在治疗中出现问题，都应当由医院共同承担责任。但如果医生是独立执业，则当然以该直接实施诊疗行为的医生为一方当事人。
在德国，未满7岁的儿童不具有民法上的能力，因此不能单独缔结有效的医疗合同，因此即使未成年人与医院之间缔结了医疗合同，也不能发生法律效力，但如果是7岁已上的限制行为能力人，则其所缔结的合同效力可以由其法定代理人作出追认而得到补正。若未成年人作为父母的“使者”为其自己与医院缔结合同，该合同就应视为第三人利益合同。总之，在德国实务中，对于作为医疗合同中医方的相对人是病人还是病人的法定代理人，应当结合患者的年龄、接受状态、意思表示的场所与时间、关系人先行行为等情形进行综合判断。对于夫妇一方患病的场合，依照1976年修正的《德国民法》第1357条的规定，夫妻双方享有日常家事代理权，同时该法第1360条以及1360条第一项规定了夫妻双方的扶养义务，均可用来解释医疗契约的缔结以及履行问题。但如果病人本身无意思表示的能力（如昏迷不醒），而其法定代理人没有作出同意的意思表示或者法定代理人无行为能力或为限制行为能力的，对这种医疗行为就应成立无因管理的法律关系，基于无因管理之债的存在，医生只能在为有效的治疗之后才能请求相对人支付报酬。[14]
本文认为，由于医疗合同的具体情形比较复杂，因此很难确立一个适用于所有情形的统一的标准，对医方的相对人应当结合所涉事实分别进行认定。例如在病人昏迷不醒的场合中，由其配偶将其送至医院接受治疗，这时可以将这该合同视为基于法定代理关系而缔结的合同。而在孕妇去医院生育时，如孕妇与新生儿一同需要在医院接受治疗，幼儿虽根本无法作出受益的意思表示，但在此可以推定其作出受益的意思表示，或者认定为由亲权人为其作出了受益的表示，这就可解决其无法作出受益的意思表示的问题。
四、医疗合同的内容
医疗合同的内容表现为医疗合同的双方当事人，具体而言，在医疗合同法律关系中，医方和病人各应负担如下义务：
（一）医方的义务
1、诊疗义务。诊疗义务是医方所负有的最重要的义务。法国最高法院民事审判庭1990年1月10日的判决认为，“患者与医院之契约，以诊疗为限。”[16]医生在履行治疗义务的过程中应尽可能的减轻病人的痛苦，故此其还负有使用最简明、迅速以及具有最佳医疗效果的医疗方式的义务。医生在治疗时负有自己治疗的义务，即其应当依照自己的认知对病人的病情进行判断，他人的指示或者影响不构成其免责的理由，如因其轻率地信赖护士的行为而造成对病人的身体上的伤害，视为医生违反了其自己治疗的义务。
虽然医方负有较广范围内的保密义务，但近年来，随着医疗保险的普及以及社会保障事业的发展，出现了保密义务相对化的现象。在医疗保险中，保险方作为第三方进入了医疗合同，同时也获得了某些知悉信息的权利。这种当事人关系的复杂化就造成了医方保密义务的降低。另外，随着社会保障事业的发展，制作医疗统计资料以及对这些资料的利用，牵涉到对这些统计资料的利用，都造成对医疗资料的使用，在一定程度上也缓和了医生的保密义务。针对这些情况，德国有些州依照联邦数据保护法制定了关于对一般数据保护的特别立，临床资料的保护则由医院制定特别立法。[22]
4、治疗记录做成义务。医生负有制作病历等治疗记录的义务，根据《德国医师职业规则》第11条的规定，医生对于行使职务中的确认和处置行为，应当制作成医疗记录，该记录并不仅是医生的备忘录，它的制作和内容必须服从于病人的利益；在治疗结束之后，在治疗过程中制作成的治疗记录应当至少保持10年，如法律和医疗经验有更长的期限要求的，则不限于10年的期限。与此相对应，病人享有诊疗记录查阅请求权。[23]日本学界通说也认为病人享有诊疗记录查询请求权，根据学者的观点，此项权利的行使应具备一定条件：其一，医生与病人之间有诊疗契约存在；其二，查询该记录有助于保护患者的利益。因此，除非能证明禁
