合理用药是医院服务质量管理重要目标之一，调查显示约1/2的药品未得到合理用药，这一数字十分惊人。药学服务质量管理是医院药事管理重要组成部分，其科学管理水平直接影响合理用药水平，是评价用药安全性、风险的重要指标之一。中药饮片是是当前中药应用的主要形式。调剂是中药饮片制作的重要步骤之一，也是药房最易发生差错的关键环节，一旦发生差错，轻则影响治疗效果，重则可致严重不良后果，甚至可致患者死亡，调剂差错本身还增加额外的管理成本，增加医院经营负担，损害医院形象。加强药房中药饮片调剂差错管控非常必要。2011 年1 月～ 2015 年1 月，医院共发生中药饮片调剂差错304 例次，现报道如下，以系统性分析差错发生的原因，以提出防范策略。
1 资料及方法
1.1 一般资料
304 例次中药饮片调剂差错， 约占同期0.34%(304/89413)。发现途径：内部自行报告61 例，医师或患者发现43 例。纳入标准：均有完整的差错报告，报告内容详实、符合规范，详细记录了差错类型、差错发生原因。截止2015 年1 月，门诊中药饮片调剂工作者8 名，其中男5 名、女3 名，年龄22 ～ 37 岁，平均(317)岁，进行访谈、问卷调查。
1.2 方法
1.2.1 回顾性分析
调取304 例次调剂差错报告，进行回顾性分析，分析差错发生类型，以及责任人填写的差错发生原因。
1.2.2 访谈法
采用深度访谈法进访谈，查阅相关资料，如《杨澜访谈录》，设计调查方案、拟定访谈路径，方案设计主要从访谈流程、问题设置、引导方法、环境控制等方面考虑。
2 结果
2.1 差错类型
304 例中药饮片调剂差错主要类型，其中90 例剂量差错、78例遗漏成分、70 例品种差错、18 例数量(个体计数药物)差错、其它48 例。2.2 差错发生药房分布住院部差错121 份，占同期中药饮片处方总量的0.43%(121/27850)，门诊差错183 例，占2.98%(183/61 563)。
2.4 差错原因分析
2.4.1 差错发生直接原因
直接因素主要为看错、拿错、漏拿，主要包括看错处方，如品种看错与剂量看错，上下或左右串行，看错药品，如拿药看错名称相近的药品，拿错或漏拿，如出现短暂性记忆遗漏。2.4.2 差错发生因素分解
( 1)环境因素：所有调剂师均提到环境因素，其中提到角落光线不足8 例、环境嘈杂4 例、空间狭窄憋闷7 例。
(2)仪器：所有调剂师均提到机器因素，主要包括输入装置故障、计量工具失准、自动拣选设备故障等。
(3)环节因素：7 人提到，复核制度缺失，每个人负责自身处方审核，往往因惯性思维，无法正确的审核，差错发现率低;所有人都提到流水窗口忙时单位处方调剂时间短，易忙中出错;6 人认为差错管理制度落实不足，未能充分发挥其它人在处方监督中的作用，医师、煎药室无法及时发现处方差错。
(4)人为因素：所有人认为较困倦、忙时发生差错的风险更高;8 人认为代班增加差错风险;调剂过程中仍存在接打电话情况，或领导临时委派，导致中间性遗忘，造成差错，其中9 例表示发生过这样的事情。
3 讨论
中药药房调剂的工作主要包括审方、计价、调配、复核、发药五个主要过程，任何一个环节都可能出现差错，部分医院将审方、计价、发药独立出来，故调配、复核是最容易发生差错的环节。从此次调查来看，差错发生的直接原因为看错、拿错、漏拿，差错主要表现为剂量差错、遗漏成分、品种差错、数量差错，中药饮片调剂不同于普通的西药，无标准的外包装，药品成分多数经过粗加工，但仍具有不同形态，无法实施完全自动化，调剂仍主要依赖于人工。过去调查研究表示，合理的摆放药材、设置中药配药柜、编排药斗，可有效减轻工作人员劳动强度、提高工作效率，降低差错事故发生风险，但在实际工作中调剂差错仍时有发生，人、环、法、物四个方面因素都可成为差错发生影响因素。人、环、法、物也是降低中药饮片调剂差错风险的主要途径，据此，应从以下几个方面进行防范：
(1)严格要求，时刻督促调剂师保持严谨、科学、认真的工作态度;
(2)规范操作规程，规范核对、称量步骤，设置新的处方表格，以不同颜色栏目间隔区分，避免错看，对于有重名药材(如鸡血藤、大血藤)，重点标注，以利于核对;
(3)注重细节控制，统一规格色标;
(4)建立健全奖惩措施;
(5)积极循证分析，积极查找差错原因，每月1 次分析报告，进行动态质控;
(6)落实双人复核，鼓励自行上报;
(7)合理编排斗谱，考虑医师习惯、药物性质合理调整斗谱，据药物出现频率，动态调节斗谱，一般每季度至少更换1 次，遵守形态相近药品分开摆放等基本原则;
(8)加强药房管理，打造有序、温馨、舒适、严谨的工作环境，积极减压、降压，减轻调剂师工作负担，管理者时刻了解调剂师工作状态，对于最近心绪不宁者、严重疲劳者，需适时终止工作，做好心理疏导。此外，若有条件也可引入先进的管理软件，以提高管理效用。综上所述：中药饮片调剂差错发生原因较复杂，需从人、环、法、物四个环节做好科学管理。
