内容提要: 在确定医疗过失赔偿责任的过程中,应当适用原因力规则即法医学通常所说的损害参与度来确定医疗机构的赔偿责任,使医疗机构仅承担医疗过失行为作为原因力所造成的损害部分的赔偿责任,公平合理地保护受害患者的合法权益,同时又避免医疗机构承担过重的赔偿责任,影响其利用、发展新兴医疗技术的积极性,或者促使其把赔偿责任转嫁于患者,从而损害更多人的正当利益。医疗过失赔偿责任的损害结果通常都是由两个以上的原因引起的,因此,医疗过失行为一般并非引发医疗损害结果发生的唯一原因力。
关键词: 医疗过失/赔偿责任/原因力/损害参与度
在医疗过失赔偿责任中如何准确适用原因力规则便成为一个亟待解决的难题。以下笔者就此展开讨论,提出自己的意见和建议,以期裨益于司法实践。在侵权损害赔偿责任的确定中,如果存在多因一果的情形,确定违法行为人的赔偿责任就应当适用原因力规则,使行为人仅就自己的违法行为所造成的损害承担赔偿责任。在医疗过失赔偿责任中,多因一果的情形更为普遍,更应当适用原因力规则,以求公平、公正地确定医疗机构的赔偿责任,同时避免医疗机构将沉重的医疗过失赔偿责任通过增加医疗费等方式而转嫁到全体患者身上。
一、医疗过失赔偿责任中原因力规则之解释
医疗过失赔偿责任之所以应当适用原因力规则,是因为在一般情况下,医疗过失行为并非医疗损害结果发生的全部原因。按照原因力规则,加害人即医疗机构仅对医疗过失行为所造成的损害结果承担赔偿责任,而对医疗过失行为以外的原因造成的损害结果不承担赔偿责任。
不过,损害参与度的概念在医疗过失赔偿责任案件中的广泛使用充分说明了原因力规则在侵权损害赔偿责任确定中的实用性和必要性。没有原因力及其规则,对于数种原因造成同一个损害结果的侵权责任的确定是极为困难的。损害参与度在医疗过失赔偿责任案件中的广泛使用,确立了原因力规则在侵权行为法中的地位和影响,因而具有重大意义。
二、侵权行为法上的原因力规则及其在我国的适用和发展
（一） 原因力规则的基本内容
1. 适用范围
2. 适用方法
3. 适用后果
原因力规则适用的后果是,根据原因力比较和过错比较的结果,确定行为人的行为在一个100 %的赔偿责任中所占的百分比,并据此确定行为人承担与其原因力相适应的赔偿责任。例如,在本文前述案例中,对于杨永锋之死,法医鉴定确认医院对杨永锋的医疗行为存在医疗过错,其医疗过错参与度为50 %。据此,医疗机构过失医疗行为的原因力为50 % ,对于受害人所遭受的全部损害应当承担50 %的赔偿责任。
（二） 侵权行为法对原因力规则的确认和适用
侵权行为法历来重视行为与损害结果之间的因果关系,认为没有因果关系就没有侵权责任。但是,在一般的由一个原因引起损害结果的侵权案件中,人们不会去注意原因力的作用,也很难发现它的存在。然而,当一个损害结果是由两个以上的原因引起的时候,情况就完全不一样了。那就是,两个以上的原因对于损害的发生究竟产生什么样的作用呢？ 两个以上的原因对于各自所造成的损害结果究竟应当承担什么样的后果呢？ 这就提出了原因力的问题。
不过,有时候原因力被过错及其比较所掩盖。由于过错在侵权责任构成中具有蜡烛燃烧中的氧的作用, [9]因此,在数个原因造成一个损害结果的案件（如与有过失或者共同侵权行为案件） 中,人们更多的是比较过错,而忽视以至于否定了原因力的作用。
笔者主持起草的《中华人民共和国侵权责任法草案建议稿》第4 条第3 款规定:“两个以上的原因造成同一个损害结果的,行为人应当按照其行为的原因力承担责任,或者分担相应的责任份额。” [28]这是对原因力规则的最简洁的概括表述。
在我国的司法实践中,原因力规则被广泛适用,特别是在医疗过失赔偿责任案件中适用得更为普遍,取得了前所未有的成果。
三、医疗过失赔偿责任适用原因力规则的具体办法
所有的医疗过失赔偿责任案件都是同一种侵权行为类型,尽管有不同的表现,但基本上都适用过错推定原则。因此,在确定医疗过失赔偿责任时,既要考虑过错的因素,又要考虑各种原因的原因力。
（一） 造成医疗过失损害结果的不同原因
1. 医疗过失行为
医疗过失损害结果的基本原因当然是医疗过失行为。应当注意的是,基本原因不一定是主要原因,因为主要原因一定是在诸原因中起主要作用的原因,而医疗过失行为并不一定在损害结果发生中起主要作用。医疗过失行为之所以是基本原因,是因为它决定了医疗过失责任的基本性质,即医疗过失侵权行为。
应当看到的是,医疗过失行为在医疗损害结果的发生中,其原因力并不是一样的,而是要根据与其他原因结合的具体情况来确定。医疗过失行为损害参与度一般可以分为完全责任、主要责任、同等责任、次要责任和无责任。 [30]学者们起草的《医疗侵权损害处理法（专家建议稿） 》根据医疗过失行为在导致损害结果发生的原因力大小将医疗过失参与度分为6 级。 [31]这表明,医疗过失在医疗损害结果发生中的作用力各不相同。研究原因力及其规则,就是要研究医疗过失行为在医疗损害结果发生中是否具有作用,以及具有何种程度的作用,并依此确定医疗机构对医疗损害结果是否应当承担责任以及承担什么样的责任。
2. 受害患者自身疾病的原因
凡是到医院就医并且发生医疗损害者,一般都有原有疾病的原因。 [32]在造成医疗损害结果时,除了有医疗过失行为的原因外,患者原有疾病原因对于损害结果的发生也具有原因力,因此,原有疾病也是医疗损害结果发生的原因。例如,在对肝组织穿刺时刺破肝脏的情况下,由于患者已经肝硬化,凝血机制发生一定程度的变化,医疗过失行为与疾病共同作用引起患者死亡,若医疗过失行为的原因力大于疾病的原因力,则医疗机构应当承担主要的赔偿责任。 [33]
原有疾病的原因应当实事求是地认定。对于已经病入膏肓的受害患者,抢救中医生若有轻微过失,则应认定为原有疾病是造成医疗损害的主要原因,医疗过失行为仅仅是次要原因。若受害患者的疾病并不至于发生死亡的结果,但由于医护人员的重大过失造成患者死亡的,疾病原因就是次要原因,医疗机构应当承担主要责任。对此,法官应当依靠医学或者法医学鉴定,确定原有疾病对医疗损害结果的发生是否成立原因以及具有何种程度的原因力,据此作出赔偿责任认定。
3. 医疗意外
医疗意外也是医疗损害结果发生的原因。通说认为,医疗意外是医务人员难以预料、难以防范而发生的损害结果。医疗意外有两个特征:一是医务人员尽到了充分的注意义务,严格谨慎地按照操作规程操作,但由于病人的特异体质或特殊病情而发生了损害结果。例如,青霉素皮试阴性,按常规剂量注射,仍然发生了过敏性休克,系因病人特殊的过敏体质所引起,属于医疗意外。二是损害结果的发生属于医疗单位或医务人员难以防范的。 [34]例如,新疆生产建设兵团某医院在给一位患者注射青霉素时,按照常规剂量进行皮试、注射、观察,均未发现问题,患者回家后3 小时发生延缓过敏死亡。在此案中,法院认定为这是医疗意外,医院不承担赔偿责任。 [35]
医疗意外通常属于造成医疗损害结果的全部原因。如果还有医疗过失行为的原因介入,则应当依据具体的原因力确定医疗机构的赔偿责任。
（二） 医疗过失行为原因力比较的方法
在医疗过失赔偿责任的确定中进行原因力比较的方法是:首先,应当确定哪些行为和事实是医疗损害结果发生的原因；其次,确定医疗过失行为属于直接原因还是间接原因、主要原因还是次要原因、强势原因还是弱势原因；最后,对诸种原因力对损害发生所起的作用力进行分析,确定医疗过失行为的具体原因力。
应当根据以下一些因素来判定共同原因中各个原因对损害结果发生的具体原因力的大小。原因力的大小取决于各个共同原因的性质、原因事实与损害结果的距离以及原因事实的强度；直接原因的原因力优于间接原因的原因力；主要原因的原因力优于次要原因的原因力；原因事实强度大的原因力优于原因事实强度小的原因力；原因事实距损害结果近的原因力优于原因事实距损害结果远的原因力。 [38]
1. 直接原因和间接原因
直接原因是指与损害结果之间自然连续、没有任何中断因素存在的原因；间接原因是指与损害结果没有直接的自然联系、通过介入因素对损害结果起到一定作用的原因。直接原因一般直接作用于损害结果,其导致损害结果的发生符合事件发生顺序,它在损害的产生、发展过程中表现出某种必然的、一定如此的趋向。直接原因之所以具有原因力,并非是因为其与直接结果在时间上和空间上最为接近,而是因为在原因与损害结果之间的因果关系运动中不存在其他会对此因果关系产生影响的行为或自然因素的介入。而间接原因对损害的发生不起直接作用,其往往是在偶然地出现了第三人的行为、受害人的因素、某种非人力的因素等介入的情况下,与这些因素相结合,才产生了损害结果。在通常情况下,间接原因距离损害结果越远,其原因力越弱,而不是像传统理论那样认为间接原因对损害结果无原因力。
医疗过失行为是直接原因的,应当确定该行为的原因力大小,进行原因力比较,据此确定应当承担的赔偿责任。在通常情况下,间接原因不一定具有原因力,不一定都要行为人负责。但是,在医疗过失行为是医疗损害结果发生的间接原因时,医疗过失行为通常具有原因力,只是因原因力较小而处于次要地位。
应当看到的是,研究间接原因并不仅仅在于确定医疗过失行为对损害结果发生作用的大小,还要依此确定其他原因对于医疗损害结果发生的原因力。如果其他因素对医疗损害结果的发生具有间接原因,发生较弱的原因力,则应当在医疗机构应当承担的赔偿责任范围中予以扣除。
2． 主要原因和次要原因
在直接原因造成损害结果发生时,有时原因会有若干个,这些原因对共同损害结果的发生都起到了直接作用,只是作用的程度有所不同。 [39]这些共同的直接原因,根据其发生作用的情况不同,可以分为主要原因和次要原因。其中,对损害结果的发生或扩大起主要作用的是主要原因,原因力较大；对损害结果的发生或扩大起次要作用的是次要原因,原因力较小。《触电人身损害赔偿解释》第2 条第2 款规定的“致害人的行为是损害结果发生的主要原因,应当承担主要责任；致害人的行为是损害结果发生的非主要原因,则承担相应的责任”就是对主要原因和次要原因及其责任的区分。
