腰麻神经阻滞充分，运动神经阻滞完全，感觉平面难以控制满意，单次用药也难以满足时间长的手术，术后头痛发生率高，而腰硬联合麻醉既保留腰麻起效快，镇痛和肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高。
【摘要】目的探讨腰硬联合麻醉应用于剖宫产术的安全性和临床效果。方法对120例ASA分级Ⅰ-Ⅱ级需行剖宫产术的患者随机分为Ⅲ组，Ⅰ组为连续硬膜外麻醉，Ⅱ组为腰麻，Ⅲ组为腰硬联合麻醉，监测并记录SBP、DBP、HR、SpO2，Apgar评分及疼痛程度，疼痛用VAS评分法(0-10)，0为无痛。结果腰硬联合麻醉应用于剖宫产术比连续硬膜外麻醉起效快，麻醉效果确切，肌松效果满意。结论在术前准备充分，规范操作，腰硬联合麻醉应用于ASA分级Ⅰ-Ⅱ级的剖宫产患者是安全、有效、平稳、可行的。
【关键词】腰硬联合麻醉连续硬膜外麻醉;腰麻;起效时间;肌松效果
doi：103969/jissn1004-7484(x)201309159文章编号：1004-7484(2013)-09-4991-02
近年来，蛛网膜下腔与硬脊膜外腔联合阻滞麻醉(以下简称腰硬联合麻醉)已广泛应用下腹部、盆腔和下肢的手术。蛛网膜下腔阻滞(以下简称腰麻)运动阻滞完全，但单次给药有时难以满足长时间手术需要，无法实施术后镇痛;硬脊膜外麻醉(以下简称硬膜外)麻药用量大，阻滞效果不完善，起效慢，而腰硬联合麻醉二者优点兼有。我院自2004年以来，开展腰硬联合麻醉应用于剖宫产患者，效果满意。本文意在比较连硬外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉三种麻醉方法应用于剖宫产术患者循环变化及麻醉效果。
1、资料与方法
11一般资料随机选择120例需行剖宫产术的患者，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，无呼吸循环系统疾患，年龄20-35岁，体重60-80kg，随机分为基本资料相仿的硬膜外组、腰麻组、腰硬联合麻醉组，每组40例。
12方法病人入手术室后，连接心电监护仪，监测SBP、DBP、HR、SpO2，在上肢开放静脉通道，鼻导管吸氧，所用麻醉包均为新乡市驼人医疗器械公司生产的腰麻包、硬膜外包和联合包。
Ⅰ组硬膜外组：穿刺针18×80mm，药物2%利多卡因含1：20万肾上腺素，行L2-3间隙硬膜外穿刺成功，向头侧置管，留置3cm，先给2%利多卡因5ml，5分钟后确定导管在硬膜外腔而不在蛛网膜下腔后，追加2%利多卡因8-10ml，随后根据需要酌情追加药物，术后吗啡2mg用于术后镇痛。
Ⅱ组腰麻组：穿刺针07×90mm，选L3-4行腰穿成功，向头侧注入药物2ml(025%布比卡因2ml+10%GS1ml)，立即改为平卧位。
Ⅲ组腰硬组：联合穿刺针16×80mm、05×113mm，穿刺点选L2-3，先行硬膜外穿刺成功，继以针内针法实施腰麻，向头侧推药2ml(025%布比卡因2ml+10%GS1ml)，后向头侧置入硬膜外导管3cm，随后根据麻醉平面手术时间酌情追加药物，术后硬膜外给吗啡2mg用于术后镇痛，每次用量为2%利多卡因5ml，整体麻醉面不超过T4。
腰麻联合麻醉应用于剖产术的体会，分别记录注药前SBP、DBP、HR、SpO2，注药后5、10、15分钟，比较起效时间、镇痛效果，用VAS评分法以及新生儿用Apgar评分法，统计分析数据均数±标准差(χ±s)表示，应用统计学分析，P<005为有统计学差异。
2、结果
三组注药后，血压下降约20%左右，无统计学差异(P>005)，使用抬高床;右侧或向左推子宫或使用麻黄碱10-15mg使血压迅速恢复至正常水平，HR、SPO2变化均不明显。三组注药前后SBPDBP、HR、SpO2变化，见表1。
起效时间、镇痛效果：硬外组起8﹣15分钟，腰麻组和联合组约4分钟左右，有显著性差异;硬外组评分VAS评分1﹣4分，必要时需用小剂量氯胺酮，而腰麻组和联合组VAS评分0﹣1分，有统计学差异。
胎儿娩出宫腔后Apgar评分均为8±12分，无显著性差异，腰麻后头痛3例，硬外组联合组头痛1例，硬膜麻醉置管回抽有血重新穿刺1例，腰硬联合硬膜外置管困难在腰麻下完成手术1例。
3、讨论
对剖宫产患者实施麻醉，硬脊膜外腔麻醉需要的局麻醉药剂量大，增加了局麻醉中毒几率，同时由于腰骶神经部位低，阻滞困难，使部分病人阻滞不完善。腰麻神经阻滞充分，运动神经阻滞完全，感觉平面难以控制满意，单次用药也难以满足时间长的手术，术后头痛发生率高，而腰硬联合麻醉既保留腰麻起效快，镇痛和肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高。经硬膜外导管按需追加局麻药可弥补单纯腰麻胸段阻滞平面或阻滞时间不够的情况，局麻药用量通常为硬膜外阻滞的三分之一可进行术后镇痛，减少腰麻后的头痛比例。
本文所说的腰硬联合穿刺术是目前应用较多的一点穿刺术，是应用特制的腰麻硬膜外联合阻滞套件，即上文提的针内针技术，方法是在L2-3或L3-4间硬膜外穿刺，负压试验或阻力消失试验证实硬膜外穿刺成功后，经该穿刺针置入05#腰穿针刺破硬脊膜蛛网膜，待流出脑脊液后向头侧注入所需局麻药行腰麻，然后退出腰穿针，再经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3cm，置管后退出硬膜外穿刺针，将硬膜外导管妥善固定。由于针内针技术所用的腰麻穿刺针较细，注药时间45-60秒，注药时针的侧孔面朝向头侧，以利药液扩散，由于这种针的针尖为盲端，注药侧孔距针尖有一定距离，因此需要刺入蛛网膜下腔一定的深度后方能使脑脊液流出，因此不宜在L2-3以上间隙穿刺，以免误伤脊髓，再则如腰麻平面已够完成手术，可暂且硬膜外不用药物，如需用药也应用小剂量。另外也可采用两点穿刺术，既于T12-L1或L1-2行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，再于L3-4或L4-5行腰麻穿刺注入局麻药。当然腰硬联合麻醉有腰麻和硬膜外麻醉的一些并发症，但只要规范操作是可减少甚至避免的，总之，腰硬联合麻醉在规范操作，严格控制麻醉平面，加强监测和管理，应用于剖宫产术的患者是安全、有效、切实可行的。
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