武汉市长江医院花桥街第二社区卫生服务中心自2017年开始尝试以全科医生团队的形式与2型糖尿病(T2DM)患者签约，并进行T2DM流程管理，通过有效合理的糖尿病教育及随访制度的建立，提高了糖尿病患者治疗的依从性和满意度，进而提高了血糖控制率，减少了并发症发生。现将本中心糖尿病管理流程介绍如下。
12型糖尿病危险因素筛查及评估
(1)年龄≥40岁;
(2)有糖调节受损史;
(3)超重或肥胖和(或)中心型肥胖(男性腰围≥90cm，女性腰围＞85cm);
(4)静坐生活方式;
(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史;
(6)有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史或妊娠糖尿病(GDM)史的妇女;
(7)高血压［收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg］，或正在接受降压治疗;
(8)血脂异常［HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L］，或正在接受调脂治疗;
(9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者;
(10)多囊卵巢综合症(PCOS)患者;
(1
1)长期接受抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗的患者。建议对高危人群每年检测1次空腹血糖和(或)进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。首次结果筛查正常，宜每3年至少筛查1次。糖尿病前期人群是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%～10%的糖耐量异常(IGT)患者进展为2型糖尿病［5］。
2初诊
1)机会性筛查和高危人群筛查空腹静脉血糖≥7.0mmol/L和/或随机静脉血糖≥11.1mmol/L，或OGTT试验空腹及2小时血糖达到上述标准可诊断为2型糖尿病。
2)分型即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%。1型糖尿病为胰岛素绝对不足;2型糖尿病为胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足［1］。目前本中心签约病例均为2型糖尿病患者。
3)健康问题的评估，
(1)一般体格检查身高、体重、计算体重指数(BMI)、腰围、腰臀比、心率、脉搏、呼吸、血压、双足背动脉搏动、视力等。有条件的行眼底和神经病变相关检查。
(2)建议检查空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、肝功能、肾功能、尿常规、尿微量蛋白、心电图等。
4)并发症筛查。糖尿病早期并发症症状不典型，易忽视，很多糖尿病前期其并发症就已发生。近年来世界范围内对糖尿病综和治疗效果评价的研究表明，只有严格控制血糖、血压、体重、血脂等，才可以明显减少糖尿病并发症的发生和发展。
(1)糖尿病低血糖症是最常见急性并发症。糖尿病酮症酸中毒，多因感染、饮食或治疗不当及各种应激因素所诱发。
(2)慢性并发症筛查糖尿病的危害主要是慢性并发症，包括大血管病变、微血管病变(糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变)、糖尿病周围神经病变、糖尿病足等，早发现、早干预。
(3)分类监测血糖，将患者分为控制满意和控制不满意两大类。
(1)满意，空腹血糖小于7mmol/L或随机血糖小于11.1mmol/L。1个月内随访。
(2)不满意，空腹血糖≥7mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L。若血糖高于正常，须查找血糖异常原因。制订个体化的治疗方案和目标，强调早期、长期、综合、个体化的治疗原则，在医生指导下合理用药。
5)加强糖尿病健康教育国际糖尿病联盟(IDF)提出了糖尿病综合治疗(饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育)，即“五驾马车”疗法［1］。
其中糖尿病教育为综合治疗的基础。
(1)群体干预，提高高危人群识别自身危险因素的能力及对危险因素的认知、改变不良行为和生活习惯。
(2)个体干预，给予个体化的生活行为指导，监测血糖，制订随访时间。生活方式指导，及早干预可改变的行为危险因素，包括吸烟、饮酒、不合理膳食、静坐生活方式。
(3)饮食指导，学会每日热量及总热量计算［2］。
(4)运动指导，每周至少150分钟，每次不少于30分钟。运动时要注意足部护理。
(5)药物治疗指导。
(6)心理指导。
(7)糖尿病知识及并发症教育。
(8)血糖监测指导，血糖自我监测是糖尿病患者血糖达标的关键。血糖稳定的病人每周监测1天或2天，血糖不稳定或合并其他急性病者每天监测血糖直至血糖达标。
6)随访复诊及再次评估，每年至少1次全面了解血脂及心、肝、肾、神经、眼底等检查，排查行为危险因素及并发症等［3］。
7)转诊年轻人(年龄小于30岁)糖尿病分型不明确者;有2次以上季度血糖控制不良、急性代谢并发症，严重慢性并发症建议转上级专科门诊治疗，病情稳定后转回社区。
参考文献
1．中国2型糖尿病防治指南(2017年版)．中国糖尿病杂志2018;10
(1):4-67．2．陈镕，姚盛思，韦芳仙．
2型糖尿病社区规范化管理的效果评价．中国医药指南2014;12
(1
6):99-100．
3．李英华．2012年中国居民健康素养监测方案简介．中国健康教育2014;30
(6):563-565．
