[摘要] 目的 家庭医生式服务对糖尿病患者干预效果评价。 方法 选取大兴区、西城区和海淀区2013―2014年签订家庭医生式服务协议书，选择200例糖尿病患者为试验组和未签订协议的200例患者对照组。由社区卫生服务团队对其中观察组按照协议要求进行体检，健康知识宣传、宣教，随访，发放健康处方，家访等一系列干预活动，并在1年后观察血压、血糖、甘油三酯、低密度值蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、体重指数的变化情况。 结果 经过家庭医生式服务2型糖尿病随访管理，管理组患者血压（BG）、空 腹 血 糖（FPG）、甘油三脂（TG），胆固醇（TC）、低密度值蛋白（LDL），高密度脂蛋白（HDL）、体重指数（BMI），均显著优于对照组（P〈0.05）。通过对影响患者血糖控制的多因素分析结果表明，TG与TC过高是影响2型糖尿病血糖控制的危险因素，血压过高对血糖控制具有促进作用（P〈0.05）。 结论 家庭医生式服务项目能够有效控制和减少糖尿患者并发症的发生与发展，提高患者生活质量，降低致残率与病死率，是一种值得推广的管理方法。
[关键词] 家庭医生式服务；社区卫生服务团队；干预活动；2型糖尿病；糖尿病管理
[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）02（b）-0071-03
随着我国城镇化进程的不断加快，人们的生活方式和饮食结构发生了巨大的变化，糖尿病发病率逐年升高，我国目前已经成为全球发病人数最多的国家[1]。糖尿病极易引起心脑血管等并发症，严重影响患者的日常生活及生存质量[2]。家庭医生式服务通过对糖尿病患者控制血糖、减少并发症发生的预防策略，成为我国社区卫生主要的服务方式和未来的发展方向[3]。该服务模式是以社区卫生服务团队为中心，秉着“充分告知、自由选择、规范服务”的原则自愿签署协议，可以为社区居民提供积极主动、连续有效、综合的健康责任式管理服务[4]。从2011年开始，北京市在社区卫生服务机构中开展了家庭医生式服务，而目前家庭医生式服务存在着服务落实不到位、有待规范；居民、社会认可程度不高；医务人员积极性不高、缺乏动力；签约率/服务率低等问题，从而放松了对慢性病患者的最基础的管理。为提高家庭医生式服务的实际效果，北京市社区卫生服务管理中心2013年开始在全市开展家庭医生式规范化管理模式[1]课题研究。该文是以此课题为实施背景，以全面落实社区糖尿病人规范化管理为主要目的，开展了针对糖尿病患者综合性的干预服务，其具体实施效果如何需要系统的评价来验证，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该市2013―2014年进行家庭医生式服务签约糖尿病患者为实验组组和未签约的患者为对照组各200例。所有患者均符合2011年出版的《中国Ⅱ型糖尿病防治指南》中的糖尿病诊断标准，均为北京市本地居民，病程在12个月以上，同时排除严重并发症、合并其他严重疾病者、1型糖尿病患者及其他特殊性糖尿病患者。调查的方法是：基线阶段，随机抽取北京大兴区魏善庄、瀛海，海淀区玉渊潭、西城区德胜社区的糖尿病患者200例为实验组，随机抽取大兴区亦庄、黄村，海淀区万寿路，西城区陶然亭社区的糖尿病患者200例为对照组。结局阶段，大兴区魏善庄、瀛海，海淀区玉渊潭、西城区德胜社区的糖尿病患者200例入实验组，大兴区亦庄、黄村，海淀区万寿路，西城区陶然亭社区的糖尿病患者200例入对照组。对照组数据均来自黄村、陶然亭、万寿路和亦庄四个社区，实验组数据均来自玉渊潭、瀛海、魏善庄和德胜四个社区，两组个体分别在实验前后进行一次体检。
1.2 干预措施
观察组200例糖尿病患者均自愿签订服务协议，由家庭医生服务团队提供综合健康干预与管理。主要包括：①常规体检：包括常规的体格检查、采血、尿常规、心电图、肝肾功能及足背动脉等检查。②完善居民健康资料：在原有的基本信息、身体健康状况及病情病史的基础资料上，详细了解患者的饮食偏嗜，食盐摄入量以及家族病史等情况，对患者的健康状况进行评估，同时中医辨识体质。③评估患者糖尿病知识素养：通过发放糖尿病综合知识调查问卷，对比健康教育前及1 年后的糖尿病知识掌握情况的差异，得分在 80 分以上者为糖尿病知识素养合格，并对其知识匮乏处，进行专门的指导。④制订健康干预计划：根据患者血压及血糖情况、年龄、体重指数 （BMI）、运动、已有并发症及糖尿病知识素养得分，开展有针对性的健康干预计划，内容主要有治疗效果观察、正确使用降糖药、定期测量血糖和血压、改变饮食习惯、增加运动、控制体重等。⑤开展健康教育：通过开展面对面咨询，现场讲座，发放健康知识宣传材料，电话咨询服务等方法对患者进行健康教育，提高患者的依从性，逐渐养成良好的、健康的生活方式。⑥定期随访：定期主动电话询问患者血糖及血压值、了解其服药情况，并评估干预成效，每季度至少 1 次进行面对面的随访，同时检查患者有无下肢水肿，双侧足背动脉搏动等情况。及时对患者的负性情绪进行疏导， 对于病情较为复杂的患者，可邀请慢性病专家进行会诊，指导并调整治疗方案。⑦年度评估：在签约服务12个月后，再次对患者身体进行检查，分析对比干预前后患者体检情况，通过糖尿病知识调查问卷得分评价糖尿病知识掌握情况。对照组糖尿病患者未开展任何形式的教育活动。
1.3 干预效果指标
具体根据两次体检后的体重指数、血压、血糖、甘油三酯、低密度值蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇的变化情况进行研究。
1.4 统计方法
该文所有数据均采用SPSS19.0统计软件进行处理，计量资料统计描述以（x±s）表示，组间均值比较行t检验，计数资料以频数和百分比进行描述，分类变量的组间比较行χ2检验，以P〈0.05为差异有统计学意义。通过对两组个体两次体检中各生理指标的进行组间比较采用检验，从而分析干预措施对糖尿病患者的影响情况。 2 结果
2.1 试验对象基本情况
见表1所示，对照组试验组各选取200例作为研究对象，试验组平均年龄为（66.63±10.76）岁，对照组平均年龄为（69.21±7.69）岁。其中对照组中年轻老人人数占最多有92人，占46%；老年人有60人，占30%；中年人有41人，占20.5%；青年人和长寿老人人数较少，分别为6人和1人，共计占3.5%。试验组中年轻老人同样人数最多有101人，占50.5%；老年人有56人，占28%；中年人有39人，占19.5%；青年人有3人，占1.5%；长寿老人1人，占0.5%。χ2检验结果显示，两组间年龄分布无显著差异。年龄分布方面，对照组男性86人，占43%；女性114人，占57%。试验组男性89人，占44.5%；女性111人，占55.5%。假设检验结果显示，组间差异无统计学意义。
2.2 体检数据分析结果
t，P为两组自身对照比较检验值；t1，P1为两组干预前比较检验值；t2，P2为两组干预后比较检验值如表2所示，t1，P1结果显示，干预前对照组与试验组各项生化指标基线数据均差异无统计学；t1，P1结果显示，干预后对照组与试验组在空腹血糖（BG），体质指数（BMI），舒张压（HBP），甘油三酯（TG）以及低密度脂蛋白（LDL）均有显著性差异，各项指标试验组均优于对照组。对照组干预前后自身比较检验值显示，对照组在干预前后各项生理指标变化无显著性差异；试验组干预前后自身比较检验值显示，试验组在空腹血糖（BG），体质指数（BMI），甘油三酯（TG）以及低密度脂蛋白（LDL）均有显著性差异，干预后各项指标均优于干预前，详见表2。
综上所述，家庭医生式服务的开展对于糖尿病病人的空腹血糖（BG），体质指数（BMI），甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL）四项生理指标的控制有积极效果。
3 讨论
糖尿病作为一种慢性疾病，严重威胁患者的健康状况，糖尿病患者一般只能控制病情发展，但不能根治，往往需要终生的治疗，且极易引发并发症发生。全面有效的控制患者血糖需要早期诊断配以合理的治疗，因此糖尿病健康教育成为控制该病发展的重要基础治疗措施之一[5]。糖尿病患者的血糖控制满意程度与患者健康知识掌握程度、日常生活习惯、遵医程度和药物选择等有关。家庭医生式服务团队是由全科医生、公共卫生医生、社区护士等组成的社区卫生服务团队，可以有效对社区居民的慢性病进行知识普及和咨询，目前已经成为社区糖尿病患者健康教育的重要手段。
该研究充分利用了社区卫生服务团队的优势，采用家庭医生式服务模式对观察组糖尿病患者进行干预与管理，坚持定期给观察组糖尿病患者进行糖尿病相关知识传授以及健康咨询，让患者全面了解糖尿病的临床表现及并发症，知晓运动疗法、饮食疗法、药物应用以及血糖仪的正确应用，同时培养患者养成良好的生活习惯和饮食习惯，制定个性化的治疗方案、并定期采血检测生化、尿常规、心电图等。对照组糖尿病患者未开展任何形式的教育活动，只给予一般的药物治疗和定期检测生化、尿常规、心电图。从结果我们可以看出，与对照组患者相比，观察组患者的生化指标改善情况、健康知识知晓率、健康行为形成率显著优于对照组患者，在并发症率和致残率方面比较，也明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P〈0.05）。
综上所述，家庭医生式服务是一种慢性病有效的管理模式，通过签约服务、责任明确、体检建档、定期随访及健康教育等手段，提高了社区医疗服务资源的利用率、血糖控制率及相关知识知晓率，成为社区糖尿病患者控制血糖的有效方法。因此，家庭医生式服务项目能够有效控制和减少糖尿患者并发症的发生与发展，提高患者生活质量，降低致残率与病死率，是一种值得推广的管理方法。
[参考文献]
[1] 史庭璋.家庭医生制对社区糖尿病患者规范管理的对照研究[J].上海医药，2012，33（20）：45-47.
[2] 于海霞，李智裁，闷明茹，等.社区家庭医生服务对糖尿患者生活质量的影响[J].现代生物医学进展，2012，12（31）：6121-6123.
[3] 姜淑琴.在社区进行糖尿病健康教育与健康促进的新策略[J].中国全科医学，2009，12（8B）：1558-1559.
[4] 张向东，赵京，兰丽娜，等.北京市社区卫生服务家庭医生式服务模式及激励机制探讨[J].中国全科医学，2014，17（7）：766-769.
[5] 马瑞华.社区护理干预对糖尿病患者病情控制的效果观察[J].中华全科医学，2011，9（6）：932-933.
