摘要：文章通过对国外两种不同模式的分级诊疗制度即自由引导模式和强制规定模式的介绍，结合我国分级诊疗的探索及存在的障碍，提出了构建我国分级诊疗制度的对策建议。
关键词：分级诊疗；自由引导模式；强制规定模式；经验启示
新医改以来，“看病贵、看病难”问题没有得到根本解决。2014年，我国一级医疗机构的诊疗人次数为1.9亿人次，三级医院诊疗人次数达到了14亿人次。缺乏科学合理地分级诊疗制度是造成无序就医的重要原因之一。在此情况下国务院办公厅出台了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，其中明确提出2020年基本建立分级诊疗制度的目标。建立分级诊疗制度，将有利于优化医疗卫生领域资源配置，从根本上破解我国的“看病难”问题 。
一、我国分级诊疗的探索及面临的困难
目前我国的分级诊疗探索大部分依托“医联体”的构建。在医疗联合体内部实行资源共享、信息互联、人员调配、同质服务。概括来说 “医联体”改革模式，在一定程度上发挥了大医院的龙头和示范作用，将优质医疗资源延伸向基层，但仍然不足以实现患者的合理分流，控制医疗费用。
医联体要解决分级诊疗的难题还存在着诸多的困难。第一是基层医疗机构的服务能力问题。全科医生数量严重不足，远未达到每3000名居民配1名全科医生的国际标准。另外基层医疗机构实施基本药物制度之后造成药品缺乏，也是限制基层医疗机构服务能力的重要因素。第二，是不同级别医院功能定位不清晰，服务同质化，导致利益竞争高于大过分工协作，而政府卫生部门缺乏有效的医保激励约束机制及财政补助机制来平衡不同级别医院之间以及医院与患者之间的利益问题。第三，患者就医习惯短期难以改变。多数患者对基层医疗机构缺乏信任，盲目涌向大医院，加上现有转诊技术标准不规范，患者就医习惯短期内难以转变，即使在医联体内部，也有56%患者选择直接到综合性大医院就诊，43%的患者不愿意到基层医疗机构就诊。
二、国外分级诊疗制度介绍
国外分级诊疗制度主要包括两种模式，通过激励和约束的自由引导模式如日本模式，以及政府或市场的强制规定模式，如美国和英国模式。
1. 日本三级医疗圈―自由引导模式
所谓自由引导模式，就是政府不通过强制性地行政命令来规定患者就医或转诊，而是通过经济鼓励或者医保限制手段来对患者就医行为进行引导。日本就是通过这种方式来规范患者在三级医疗圈内的就医行为。
日本患者一般首选私人诊所或地域内的中小病院（即一次医疗圈）作为初级医疗保健机构，再由一次医疗圈内医疗机构开出转诊文书，并向上级地域医疗机构转诊。日本的转诊制度是其分级诊疗的特色，除了不同级别医疗圈的转诊外，同一级别医疗圈的转诊也非常常见。转诊通常分为三类：一是诊所与诊所间的转诊二是医院与诊所间的双向转诊，三是医疗机构与养老康复机构间进行转诊。日本没有建立家庭医生以及强制转诊制度，主要靠对医疗机构以及患者的激励和约束机制来引导转诊行。比如地域医院支援医院接受转诊患者可以获得相应的财政专项补助和医疗价格加算。此外，以治疗急性期为主的医院同门诊患者中转诊比例、平均住院日、门诊患者和住院患者的比例都达到相应的标准，便可以享受加收费用的权利。除对医疗机构的激励措施外，日本对普通患者也有激励约束措施，除了急诊外，患者都需要凭借诊所医生的介绍信才能到上一级医疗机构进行治疗。如果患者越级就医则需缴纳额外费用（全部自费）。但随着老龄化进程的加快，以及面对慢性病管理的严峻挑战，现有的分级诊疗体系也面临着区域卫生规划过于松散，二次医疗圈就医压力大的问题。2014年日本厚生劳动省颁布了以慢性病患者下沉以及区域整合为主要内容的《平成三十七年（2025）地域医疗整合规划纲要》，提出了更具强制性地转诊制度构想。
2. 英美分级诊疗制度―强制规定模式
英国分级诊疗的本质是强制分级诊疗，主导方是政府机构NHS（国民健康服务体系），NHS包括初级医疗保健服务和二级医疗保健服务。NHS是这两类服务的购买者，初级保健占NHS75%的支出。全科医生是初级医疗保健服务的核心，扮演国民健康守门人的角色，他们都是私人诊所，提供的服务由NHS购买。全科医生精英教育是他们能够胜任健康守门人的关键。随着英国老龄化加剧，医疗服务需求不断增加，英国以患者为中心，调整了分级体系的灵活性。原来，英国分级诊疗体系是绝对强制性的，患者就必须听从医生的权威，没有任何选择权。1989年英国NHS改革后，英国不断以患者为中心改进服务体系，患者就医自由度加大了可以自主选择医院和医生团队。
美国的分级医疗体系不是由政府机构主导，而是由大大小小的保险机构主导。美国分级诊疗的关键角色是保健医生和英国一样，高质量的精英医学教育是保健医生服务质量的保障。美国分级诊疗体系是在管理式医疗网络内完成的，患者有选择某个组织的自由，但必须选择加入这个网络，并遵守游戏规则。这个网络由保险机构主导，内有医院、诊所、检验室、初级医疗保健医生等成员，可以满足患者的大多数就医需求。这些网络包括：HMO、PPOs、POSs、EPOs等。HMOs要求强制转诊，且不能够选择网络外就医，否则患者全额自付。只有当HMOs不能做某些项目的时候，患者去网络外就医才可以报销。 但是随着患者的需求变化，一些网络给以患者更高的就医自由如PPOs。在PPO内，患者可以在网络内挑选任何一个医生，并不需要保健医生的强制转诊。PPO还可为网络外的医疗服务付费，但报销由患者先行垫付全款，事后找保险机构报销，但PPO内患者的自费金额较高。总之由此保险公司把持着美国分级医疗体系话语权把持，因为保险公司是医疗服务的购买方和支付方。
美国以市场为导向，英国以政府机构为导向，但是分级体系话语权掌握在医疗服务购买方和支付方手中，并且受到支付方的强制安排。但随着市场的发展和环境变化，英国、美国都在开始改革，向更加灵活自由的模式改变。 三、对我国分级诊疗体系建设的建议
不管是依靠激励和限制机制自由引导患者的日本分级诊疗模式或者是美国和英国由医疗服务购买者强制安排患者就诊的分级诊疗模式，都是动态发展的，都在寻求自由和强制的平衡。说明绝对自由的引导和强制的规定，都难以做到以患者为中心，难以做到资源的合理分配。我国分级诊疗制度的构建应当以政府行政命令的强制性和患者一定范围内的自由择医为原则。
（一）加强以人才培养为重点的基层医疗机构服务能力建设
加大对全科医生培养的投入，从政策向对全科医生给予补贴。注重社会舆论的引导和相关政策的细化和落实。宣传全科医生在医疗模式下对健康的重要性，使全科医生得到社会的广泛尊重。从职称、待遇等各方面保障全科医生的职业发展和生活水平对基层医务人员进行定期培训，专业帮扶等。保障基本药品的供应，扩大药品目录，与上级医院向下转诊疗的要求有效衔接。加强基层医疗机构的信息化建设，做到资源共享。
（二）明确不同等级医院的功能职责，建立三级医疗圈
在公立医院功能定位分类方面，日本的三次医疗圈值得我国借鉴。以地级市为单位，三甲医院组成三次医疗圈，功能定位为：提供高精尖医疗服务；先进医疗技术引进开发和评价；高精尖医疗技术研修培训。部分三级医院和二级医院根据地域划分组成二次医疗圈，功能定位为：区域分级诊疗中心；区域医疗中心；域应急救治中心；区域教育培训基地。基层医疗机构和一级医院组成一次医疗圈。功能定位为：首诊，常见病多发病整治、健康教育和计划生育等。
（三）利用经济杠杆引导患者分流
医保限制患者，经济奖励激励医疗机构。除了起付线和报销比例还应当凭转诊单报销的政策规定等来引导患者就医。对医疗机构的激励主要体现在对接收转诊病人的额外补贴，双向转诊率等指标的奖励以及科学合理地分级定价等。另外对于基层医疗机构的绩效考核也应当与诊疗人次等指标挂钩，激发工作积极性。
（四）建立合理地转诊流程，制定详细统一的转诊标准
缺乏明确的转诊标准是造成转诊不通畅的重要原因。根据不同级别医院的功能定位，从政府层面制定转诊标准。加强信息化建设，做到检查结果共享，做好医保政策衔接工作，优化转诊流程。组织专门人员对转诊进行监督，定期检查转诊病例，对不合理的转诊或收治进行考核，控制转诊质量。
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