摘 要 我国的分级诊疗还处在探索阶段，仍存在不少问题。本文在查阅文献的基础上，运用利益相关者分析法，探讨各利益集团间的关系和行为，分析分级诊疗中存在的问题，并提出相应的合理化建议，为完善和推行分级诊疗制度提供决策依据。
关键词 分级诊疗 双向转诊 相关利益者
一、研究背景
分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。促进各级医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。
近年来，“看病难”“看病贵”成为社会热点问题，我国整体医疗资源分布不均。三级医院人满为患，而社区医院冷冷清清。合理优化配置现有的卫生资源，明确各级医疗机构的分工，协调上级医疗机构和社区医院之间的利益关系，不仅可以降低医疗成本，解决“看病难”“看病贵”的问题，还能提高医疗卫生服务质量，真正为百姓提供福利。目前，我国的分级诊疗制度还仅仅在探索阶段，其中涉及众多利益相关者，他们之间的利益关系会对分级诊疗产生一定程度的影响。
二、利益相关者理论和分析框架
“利益相关者”一词是在1963年由美国斯坦福研究员的学者首次提出。1984年美国著名的管理学家Freeman将其定义为：“任何能够影响一个组织目标的实现，或者受到一个组织实现其目标过程影响的所有个体和群体。”经其他学者的共同研究后已经形成了比较完善的理论框架，日益成为重要的研究工具和方法。
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，利益相关者理论在卫生领域中的应用日益广泛。因此，更应在政策制定前，明确界定体系内外的利益相关集团，探讨各利益相关方的态度和可能采取的行动，然后采取积极的行动去平衡各集团的利益，以减少实施阻力，为分级诊疗提供依据。
三、分级诊疗利益相关集团分析
在分级诊疗中涉及的利益相关集团包括政府、医疗保险机构、上级医疗机构、社区医院和患者。分别从利益相关程度、影响力、立场和受政策影响程度四个方面进行分析。
（一）政府
政府掌握了大量资源，有必要对卫生资源进行合理配置，对医疗机构加强监管。提高医疗服务质量和效率，可以有效降低政府的成本，提高效率。建立良好的分级诊疗制度，合理分流患者，不仅能缓解目前医疗费用上涨过快的局面，还能加强医疗服务的连续性，提高患者满意度。因此，政府对分级诊疗的影响力是巨大的，但在没有有效约束的情况下，政府的立场很容易被其他强势集团所左右，从而阻碍分级诊疗的有效推行。
（二）医疗保险机构
作为分级诊疗中重要的部门，虽不能参与医疗收费项目和价格的制定，但可以通过改变付费方式来影响医疗机构的行为。其目标是维护医疗保险基金的收入和支出平衡，以最少的费用来获得最大的收益。通过分级诊疗制度，引导患者正确就医，规范医疗机构的医疗行为，减少政府对卫生资源需求方的资金投入。
（三）上级医疗机构
上级医疗机构，主要指大中型综合性医院，其医疗资源处于领先地位，虽属强势的利益集团，但不同级别的医院面临的情况却大不相同。三级医院拥有大量技术和品牌优势，就诊患者众多，对政府政策的制定有较大影响，分级诊疗制度便于三级医院将即将康复的患者转到社区，加快患者流动性，提高效率，有效控制医保总额。但若实行社区首诊制后，三级医院门急诊人次势必会下降，将对其造成重大影响。二级医院在竞争中处于相对劣势，就诊患者不多，床位使用率和周转率低。与三级医院相比，没有技术和品牌的优势；与社区医院比，又没有价格优势，处在一个较尴尬的位置。在实施社区首诊和分级诊疗后，应该是受到影响最大的一方。
（四）社区医院
主要为患者提供最基本的医疗服务。在分级诊疗中，社区医院无疑是受益者。在政府和医疗保险部门引导下，部分患者将分流至社区医院，使其服务能力得到提升，就诊率将有所提高，从而提高医疗收入。
（五）患者
患者是分级诊疗的主要受益者，通过分级诊疗，患者就医费用将有所下降，并能获得连续性服务，节约经济成本和时间成本。但由于信息不对称，患者对社区医院信任度不够，上转容易，下转难，在上级医疗机构进入康复期后往往不愿转回社区医院，造成医疗资源浪费。患者作为一个人数众多的利益相关集团，因较为分散，很难相互协作形成一个组织，处于较劣势的地位。
通过分析，可以明确各利益集团的态度和立场，为分级诊疗提供政策依据，可见分级诊疗具有较高的可行性，但政府在制定分级诊疗制度的过程中要充分考虑如何平衡各方的利益。
四、结论
（一）分级诊疗中存在的问题
（1）政府没有充分发挥监督和协调作用。政府对医疗机构功能界定不清晰，没有指定分级诊疗有关的法律法规，分级诊疗目前仍处于无法可依的阶段。大部分地区缺少上级医院与社区医院分工协作的质量控制和监督考核机制，缺乏相应配套措施和奖励机制的支持，从而影响了积极性。
（2）缺乏统一的转诊标准，存在上转容易下转难的现象。由于医生收入与医疗业务量直接相关，因此上级医疗机构医生不愿将患者下转到社区医院；社区医院由于自身条件限制，不得不将一些病情复杂和危重病人上转，转诊后缺少随访，没有做到连续性医疗服务。上转比例过低会耽误患者病情，造成医疗质量下降；而下转比例过低则会造成医疗资源浪费。
（3）医保政策对分级诊疗的支持作用不够。目前的医保政策对各级医疗机构就诊费用的报销比例差别不大，对患者的合理分流影响不大，造成无论大病小病都往大医院跑，不利于激励和约束上级医疗机构和社区医院之间的双向转诊。
（4）患者对社区医院缺乏信任。社区医院在设备、人才和技术方面缺少优势，患者对其信任度低，而对上级医疗机构更加信赖。目前，大医院承担了大量常见病和多发病的诊疗，造成医疗资源的浪费。 （二）对策和建议
（1）充分发挥政府作用，建立长效的激励和监督机制。如果能充分发挥政府作用，将极大促进分级诊疗的推行。政府应完善各项配套措施，及时出台具可操作性的指导性文件，明确各级医院的分工，平衡各方利益。三级医院主要承担疑难杂症和危重病的救治工作，并承担科研和教学任务；社区医院主要承担常见病、多发病及慢性病的健康管理工作。只有坚持“大病进医院，小病到社区”的政策导向，才能合理配置医疗资源，充分发挥各自优势，引导患者合理分流，形成医疗资源共享和优势互补的局面。
（2）建立上级医疗机构与社区医院间的利益协调机制。完善分配激励和约束机制，对按要求进行转诊的医疗机构给予适当奖励，对不按要求执行的进行处罚。只有将社区医院与上级医疗机构的关系建立在协作而非竞争的基础上，才能真正落实好双向转诊制度。
（3）完善和统一双向转诊的标准和流程。上级医疗机构和社区医院之间互转应为患者提供绿色通道，及连续性医疗服务，缩短患者转诊后的候诊时间，对社区医院提供的可靠检查结果予以认可，为下转患者提供诊疗信息和后续治疗方案。社区医院对上转的患者做好随访。
（4）发挥医保政策的杠杆作用。充分发挥社区医院“守门人”作用，利用配套医保政策引导患者进行合理有序流动。医保政策向社区倾斜，适当拉开三级医院和社区医院就诊的费用标准和自付比例，利用价格杠杆引导患者合理分流。在此基础上逐步探索开展按病种付费方式，对医疗机构的双向转诊行为进行约束和监管。对于节约的费用可给予适当返还。
（5）加大对社区医生的培养力度。政府应加大对社区医院的投入，提高社区医务人员待遇，吸引优秀医学生到社区工作。制定全科医师的培养计划，建立长效人才培养机制，增强连续性医疗服务的观念，充分发挥社区优势。上级医疗机构要加大对社区的扶持力度，帮助社区医院提高医疗质量。
（6）加快信息化平台建设。分级诊疗有效推行的前提是医疗信息资源的共享。加快推进社区医院电子病历和居民健康档案信息系统建设，使社区医院患者的健康资料通过信息平台与上级医疗机构共享。
（7）加大对社区医院的宣传力度。大力宣传社区卫生服务的特点和优势，转变患者的就医观念，通过义诊、讲座、健康教育咨询等方式，为居民提供优质的健康管理服务，逐步增强患者对社区医院的信任度，从而形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的科学就医观念。
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