临床药师制度的建立标志着药师的工作模式由传统的处方调配变为直接而向临床应用的药学模式，这就要求药师应用所掌握的理论知识和专业技能为促进临床合理用药提供理论支持。药师的工作而临新的挑战，如何完成角色的转化，如何将药学知识成功应用于临床并开展相关工作，是临床药师需而临的问题。口前，临床药师的工作内容多包括查房、撰写药历、参与病例讨论会诊、ADR及TDM监测等。随着我院等级创建工作的开展，我院临床药学工作亦逐步推进。本文对我院临床药学的工作方法进行阐述，旨在探讨临床药学工作对裸高医院合理用药水平的作用。
1工作模式
采用临床药师在专科定点的工作模式，分别派临床药师在ICU、肿瘤科、呼吸内科、普外科等科室专职从事临床药学工作，该模式利于临床药师掌握所在科室的用药特点以及各种常用检查的检测指标，及时发现用药问题。然而临床药师长期在固定科室可能缺乏对其他疾病的宏观掌控，不利于从综合角度提供用药意见，如果采取轮转后再定科的方式将可避免这一问题。
2工作内容及意义
2. 1参与医嘱制定临床药师与医师共同查房，参与所在科室的病历讨论，重点关注药物治疗方案，从药理学、药剂学等药学角度提供参考意见。临床药师参与医嘱的执行可预防不良反应的发生。
甲氧氯普胺常用于化疗后的止叶，其锥体外系反应可促进乳腺组织增生和乳腺分泌，说明书上明确说明乳癌患者禁用，医师因用药习惯等原因可能会忽略该禁忌证。临床药师查阅资料。发现甲氧氯普胺为乳癌化疗止叶的常用药，这虽不能说明甲氧氯普胺用于乳腺癌患者绝无隐患，但口前未见有甲氧氯普胺能引起乳腺癌患者症状加重或复发的确切报道。最终，经临床药师与医师沟通乳癌化疗止叶如确需使用甲氧氯普胺需提交药事管理委员会讨论并于医务科备案。
2. 2干预医嘱执行临床药师参与医嘱的审核及执行，对有争议处方重新跟医师讨论确定，对无争议处方则重点关注配置方法、给药顺序、给药时间等。
我院急诊科护士在配制输液时发现水溶性维生素与更昔洛韦配伍出现浑浊，临床药师告知护理人员水溶性维生素中的维生素BI.B2,B6、维生素C以及烟酞胺等与碱性物质接触，都亦水解变质，更昔洛韦水溶液的pH值为10. 5一 11.5,故不能一起合用。
部分临床科室在配制奥关拉哩过程中，注射器内和输液品内均发生颜色变化，临床药师查阅相关资料。总结了奥关拉哩使用过程中的注意事项反馈至护理部并组织相关学习。
阿莫西林属青霉素类药物，部分厂家说明书上明确说明使用前必须皮试，部分说明书上无，临床药师参照国家药监局说明书最新修订标准，要求我院临床科室在使用该药物前必须皮试，已在全院落实执行。
另外川白床药师还关注病人的依从性，对特殊人群采取单独查房，重点交待等。癌痛三阶梯是癌痛治疗方案，部分病人依从性差导致疗效差，针对这一现象，我院肿瘤科临床药师要求护理部单剂量发放口服止痛药，并设计了用药提示牌，提醒患者用药时间及用量，在提高癌痛病人合理用药上发挥作用。
2. 3参与处方点评我院口前开展的处方点评工作包括门诊处方点评、住院部使用金额前10位的抗菌药物及住院部使用金额前20位药品、特殊级抗菌药物、I类切口以及围术期抗菌药物使用情况、中药注射剂应用合理性等内容，各类处方点评均有临床药师介入。
我院以前围术期抗菌药物的使用情况是术前100%使用抗菌药物，使用时间基本从入院到出院，选择的品种多集中在二代、三代以及四代头抱，部分科室甚至使用了哇诺酮类以及特殊类抗菌药物作为预防用药。这种情况不仅增加了耐药性的机会，还加重了病人的经济负担，造成医药资源的浪费。临床药师将我院现有的抗菌药物分类总结，参照说明书以及新编药物手册等标准，列出各个药物的常用剂量、常用方法等;同时，列出各类手术常用的预防用抗菌药物种类分发至临床。经过几个月的时间，我院围术期抗菌药物使用日趋合理，已达到卫生部三级医院的标准。另外，临床药师与院感科以及检验科合作，联合检测多重耐药菌的发生情况，降低耐药菌的发生。
近年来，中药注射剂的使用合理性也引起了广泛关注，临床药师查阅资料，制定了我院醒脑静、疏血通等中药的使用标准，经药事管理委员会同意后全院执行。经过近半年的连续点评，相关中药注射剂合理性有了显著提高。
临床药师参与处方点评一方而有利于评价前期工作成效，另一方而有利于掌握我院用药特点，总结不合理用药的分类及原因，及时与医师沟通，监督药物使用情况，促进我院整体合理用药水平。
2. 4其他口前，我院临床药师开展的工作还包括用药咨询、ADR及TDM监测、培训医护人员等。临床药师设训一用药宣传单免费发放、开展免费电话咨询等活动得到了医师和患者的好评。
3体会
临床药学工作在我院开展以来，得到了临床医护人员以及患者的认可，然而临床药师的发展数量远不能满足临床需要，这与我国推行临床药师基地培训制度有关。口前我国取得基地资质的医院较少，每年培训名额有限，医院达到配备5名以上临床药师的要求较难，如果采取同执业药师相同的准入制度，或是临床药学本科毕业后经考试合格发放临床药师证的方法可解决这一问题。
临床药学的顺利开展依赖于医药护患之间的良好沟通。临床药师以系统的药学知识、通过查房、会诊、干预医嘱执行、药学信息咨询服务、参与处理药学不良事件等方而服务于临床已取得了初步成效。相信随着临床药师制得日益完善，临床药师工作的逐步认可，临床药师将在促进临床合理用药发挥更多更广的作用。
