高危药品(High-alert medications)是指药理作用显著而迅速，在临床使用中具有高风险，若使用不当易对患者造成严重伤害甚至死亡的药品。高危药品的概念由美国药物安全使用协会(ISMP)首先提出，旨在提高人们对用药安全的重视程度;这也是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)关于患者安全目标(IPSG)和药品管理和使用(MMU)章节的重要内容。一般而言，医院综合药房的药品管理比较规范，但是为保证患者及时用药，各病区常备一些急救药品、高浓度电解质、麻醉药品等，多属高危药品的范畴，若管理不善常存在一些安全隐患。基于此，为保障病区患者用药安全，本文探讨了PDCA 循环在妇科备置高危药品安全管理中应用，实践表明该程序有效识别了高危药品管理的风险因素，优化了管理流程，降低了高危药品相关不良事件的发生率，有效保障了患者用药安全，取得了较好的干预效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料本科室于2014年1月开始将PDCA 循环应用于妇科高危药品安全管理中，将2014年1～10月PDCA循环实施后妇科护理管理工作情况列为观察组，期间住院患者816例，年龄15～79岁，平均(44.111.3)岁;回顾性分析2013年1～10月 PDCA 循环实施前的妇科护理管理工作，将其列为对照组，期间住院患者783例，年龄13～77岁，平均(43.510.7)岁。研究期间，本妇科病区收治主要病种构成比相似，期间本科室医疗、护理人员、病区设置、高危药品备置及相关管理制度等未发生显著变化。本研究经医院伦理委员会批准，两组间收治患者人次、年龄分布、文化层次、病种构成、医护人力资源及高危药品备置等一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。
1.2 方法对照组予以常规护理管理模式，观察组在此基础上针对妇科高危药品管理风险因素实施PDCA循环，主 要 步 骤 包 括 计 划 (plan)、实 施 (do)、检 验(check)、改进(act)。
1.2.1 计划(plan)确立持续质量改进小组(CQI)的主题，即提高妇科备置高危药品的安全程度，建立妇科高危药品管理CQI小组及三级质控网络，由护士长、质控组长、责任护士组成，并邀请1～2医师担任咨询顾问。CQI小组设立高危药品管理目标，制定加强病区高危药品管理的工作计划和管理质量评价标准，优化工作流程，制定高危药品管理措施、检查管理程序，督导具体措施的落实。
1.2.2 实施(do)①合理确定高危药品基数：除抢救用药外，严格控制病房内存放药品的品种及数量，梳理确定必需的高危药物，建立高危药品基数登记本，定期清点、整理，超出基数者移交综合药房。②建立高危药品及相似药品目录清单：对于高危药品，参照医院《高警讯药品管理制度》《高危药品及相似药品管理办法》建立高危药品及相似药品目录清单，包括看似、听似易混淆的药品，并贴上统一配发的标识。③加强高危药品知识培训：组织科室护士学习高危药品知识，掌握科室备置高危药品的性质、储存、极量、用法、禁忌、不良反应及其识别、处理等，提高护理人员对高危药品的知识水平及安全用药管理理念，不再盲目的执行医嘱，真正把好临床用药的最后一关。④确保高危药品安全储存：严格按照药品贮存条件存放，包括适宜的温度、湿度、避光的要求，防止风化、潮解、变色。应保留药品原有包装，加强高危药品的效期管理，取药用药时遵循先进先出、近期使用的原则，保证药品在有效期内使用。对于高浓度电解质溶液(氯化钾、氯化钠、硫酸镁)必须拥有清楚明了的标签，且采取能够保证安全使用的方式存放。对于需要低温保存的药品用专用冰箱分类储存，冷藏室内放置温度计及报警器，按要求调节冰箱温度，以保证冷藏药物的安全、有效。对于毒麻限制类药品凭有资质医生处方领回，专柜、专锁、专人、警示标签管理，若使用剩余液则应注明去向。⑤高危药品使用环节：领用时核对高危药品的名称、数量、使用方法、有效期等，根据使用说明采用标准计量用具进行正确的配置。使用前严格执行查对制度及双人核对5R，即核对患者姓名、药品名称、药物剂量、给药时间、给药途径，并扫描患者腕带后确保无误后再行使用。认真履行高危药品风险告知流程，护士在使用高危药品前应向患者或家属告知潜在危险及注意事项。对正在使用过程中的高危药品做好床头交接班，用药过程中加强巡视，密切观察用药后不良反应，若发现异常立即给予资质范围内的紧急处理，并同时通知医生进行抢救。所有操作，均应在相应的登记本中准确记录。
1.2.3 检查(check)根据制定的高危药品安全管理质量标准，护士长、质控小组定期进行检查督导，包括检查高危药品的标识、摆放、基数管理、用药记录，以及高危药品发生的接近差错、用药差错和不良反应监测与上报情况等，对存在问题当场反馈，及时整改，确保各项措施落实到位。
1.2.4 改进(act)每月根据质控小组的检查情况，对检查结果进行评价、总结，重点以问题为导向进行总结分析。除督促整改外，还应对新出现的问题提出新的整改计划，列入下一PDCA循环之中，持续改进高危药品管理工作质量。
1.3 评价指标①高危药品管理相关负性事件，包括高危药品失效、基数不符、标识不清/不全、存放不当、高危药品临界差错等。②药品护理管理评分，采用自行设计的《药品护理管理与安全评分表》对病区药品护理管理与安全使用情况进行调查，内容包括药品使用标准化流程、查对、不良事件报告等项目，满分100分。③护理满意度评分，采用本院通用的护理满意度调查表于患者出院前调查，满分为100分。
1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料用(Xs)表示，正态分布资料的组间比较采用配对样本的t检验，两独立样本率的比较采用检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 高危药品管理相关负性事件PDCA循环引入至病区高危药品管理后，显著提高了护理人员对高危药品管理的安全意识，高危药品管理逐步规范，两组高危药品管理相关负性事件比较见表1，可见除药品失效外，观察组高危药品基数不符、标识不清/不全、存放不当、临界差错的比例均低于对照组 (P0.05)，提示观察组高危药品管理工作质量高于对照组。
2.2 药品护理管理观察组与对照组药品护理管理评分分别为(95.222.00)分、(87.384.15)分，差异具有统计学意义(2=3.27，P0.05)。这提示经过对高危药品安全管理的PDCA 循环，不仅有效提升了高危药品的安全管理程度，也促进了普通药品护理管理工作质量的提升。
2.3 护理满意度观察组与对照组护理满意度评分分别为(97.461.20)分、(90.713.35)分，差异具有统计学意义(2=3.10，P0.05)。这提示经过对高危药品安全管理的PDCA 循环，也有效提升了患者对护理工作的满意程度。
3 讨论
为保障患者用药安全，越来越多的医疗机构开始取消病房内存放药品，特别是高危药品，而转由静脉药物配置中心集中配置。但是，目前多数基层医院尚未建立静脉药物配置中心或难以快速有效的供应，因此多数基层医院仍沿用病房内备置若干急救药物的做法，其中多为高危药品。然而，多数基层医院病房内备置高危药品管理并不规范，存在一定的隐患因素，是影响患者用药安全的重要风险因素。综合临床实践及文献观点，隐患因素主要包括：①医护人员缺乏高危药品安全管理的意识;②无高危药品目录、高危药品警示标识;③未建立高危药品储存、调配、使用、监测等方面的具体措施和制度;④未建立高危药品医嘱警示措施。目前，国内对高危药品的管理尚刚刚起步，2012年3月中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组出台了《高危药品分级管理策略及推荐目录(征求意见稿)》，这是我国发布的第1份关于高危药品管理的正式的、纲领性文件，其核心内容包括3个基本原则、5个关键操作。与病房内高危药品管理有关的关键操作包括：①独立的双人核对;②用药暂停(Time out)，指护士在给药前再次核对相关信息;③双人核对并记录;④调配警示;⑤患者交接。上述关键操作的要点在本文观察组PDCA循环中均有所体现，如高危药品使用前严格执行查对制度及双人核对5R信息。PDCA循环起源于美国沃特阿曼德休哈特(Walter A.Shewhart)的 PDS(plan，do，see)雏形，后来经美国质量管理专家戴明(W.Edwards.De-ming)改进并运用于质量管理的过程，故又称为戴明环，包括持续改进与不断学习的四个循环反复的步骤。目前，PDCA循环被应用于许多学科，已被证实是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序模式，尤其在质量管理中有着显著的成效，因此称其为质量管理的基础方法。本文结果显示，观察组高危药品基数不符、标识不清/不全、存放不当、临界差错的比例均低于对照组 (P0.05)，提示观察组经过PDCA循环高危药品管理工作质量高于对照组。观察组药品护理管理评分及护理满意度评分均高于对照组，这提示经过对妇科备置高危药品安全管理的PDCA循环，不仅提高了高危药品的安全管理水平，也有效提高了普通药物安全管理的水平，融洽了护患关系，取得了良好的实施效果。这与类似文献
研究的结果是一致的，其原因可能在于经过PDCA循环管理，有效提高了护理人员的风险意识，并将质量控制与安全意识贯彻于基础护理工作中，从而提升了基础护理的质量，也赢得了患者的认可，从而提高了患者对护理工作的满意程度。综上所述，将PDCA 循环引入妇科备置高危药品安全管理不仅降低了相关负性事件的发生率，提高了高危药品的使用安全，且提高了整体药品护理管理的水平，保障了患者的用药安全，同时也提高了护理满意度，达到了预期的干预效果。
