摘 要 本文介绍了对一例缄默状态来访者的咨询过程，包括对来访者一般情况的了解以及对来访者的评估与诊断、咨询目标的制定、咨询过程及咨询效果评估等方面内容。主要通过家谱图的探索与分析，帮助来访者从新的角度去看待自身的家庭与家人，从而改善家庭成员间相互交流和沟通，家庭功能完善;促使来访者解决情绪和行为上的问题，专注于自身发展。并对咨询进行了分析与总结。
关键词 缄默状态 家谱图 心理咨询
One Case Report of the Use of the Genealogy
Chart to Intervene State's Silence
（[1] College of Economics and Management， Guangzhou University
of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong 510006;
[2] Guangzhou Baiyun Mental Hospital， Guangzhou， Guangdong 510080）
Abstract This article describes the case of silence on the consultation process state visitors， including visitors and the general understanding of the visitor's assessment and diagnosis， develop treatment goals， advice and consultation process to assess the effect of other aspects. Mainly through the exploration and analysis of genealogical chart to help visitors a new perspective to look at their own home with their families， thereby improving family members interact and communicate with family functioning; encourage visitors to solve problems on mood and behavior， focusing on their own development. And consultation were analyzed and summarized.
Key words silence state; genealogy chart; counseling
1 基本资料
1.1 人口学资料
男，24岁，未婚，广东沿海人，大专学历，家庭经济状况困难;母孕期健康，足月顺产，幼时发育正常，无烟酒等不良嗜好，无精神活性物质接触史。无重大躯体疾病史，无家族精神疾病史。
因来访者话少、不主动与人沟通、生活懒散2年;被家人强行要求就诊。
1.3 个人史
来访者幼年丧父，母亲迫于生活的压力，外出打工维持生活，将来访者寄养于自己的原生家庭里，由自己的亲生父母抚养，当教师的妹妹管教，对来访者的管教非常严格。寄人篱下的来访者自幼养成胆小怕事，不敢大声说话的个性。初中转学的来访者回到母亲的身边，但因母亲将自己寄养于外婆家一事充满了怨恨，内心久久不得释怀。且至此，来访者方才与妹妹的有了接触。家庭成员之间的相互沟通交流极少，甚至是疏离和敌对的。高中阶段，来访者因有次对女生有身体上的接触而被学校开除，为此苦恼不已。这一阶段，父亲的兄弟姐妹都逐渐定居香港，来访者的堂兄弟姐妹都在香港接受教育，来访者很羡慕他们。对比自家情形，来访者不断抱怨都是因为母亲没有能力所以只有他们家没法去香港定居。母亲只是以沉默回应来访者的指责。来访者大专期间言语一直很少。大专毕业后找工作碰壁，不是觉得待遇不够好就是觉得专业不对口，毕业一年半都没有找着工作。来访者的母亲并没有带患者就诊，直至回乡探亲的伯父了解到来访者的情况，将来访者送至专科医院接受治疗。诊断为“缄默状态”，治疗给予“丙戊酸镁、氨磺必利”片。患者病情好转出院后找到一份做模具的工作，工作了两个月，来访者觉得既累待遇又差，总不如伯父他们做生意。离职后听说做平面设计的工作不错，来访者多次尝试，但因无这方面基础，没有达到行业准入标准，多次面试均以失败告终。后来听以前的同学说做手机的代理很赚钱，来访者也想尝试，终未能如愿。回家后来访者不愿意见熟人，躲着家人，让家人不要管他，想自己一个人过。
2 观察和他人反映
2.1 一般印象
衣服稍显脏乱，身有异味，年貌相符。话语量极少，问多答少。目光不与人对视，手机不离手，不语时牙齿紧绷，可见咬肌动颤动。求助欲望微弱。
2.2 精神状态
意识清楚，接触被动，注意力不集中，记忆力好;情绪低落，兴趣减少，意志活动减退，感知觉、思维未见异常，自知力存在;人格相对稳定。
2.3 社会功能
工作劳动能力下降，生活自理能力下降，凌晨入睡，中午起床。
3 心理测验
无，来访者拒绝做心理测验。
4 精神科诊断
根据ICD-10诊断为“缄默状态”。 5 对个案的假设
6 咨询目标
7 咨询过程
共分为诊断评估与咨询关系建立阶段、心理帮助阶段及结束与巩固阶段三个。咨询每周进行一次，每次时长50分钟。
第一阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段（第1～3次）。
目的：第一是了解来访者的基本情况;第二是建立良好的咨询关系;第三是确定主要的问题;最后是寻找解决问题的方法。
方法：会谈。
过程：介绍心理咨询设置，通过尊重、积极关注，鼓励、共情、赞许来访者，特别是从资源取向的角度，从欣赏来访者开始，以探讨来访者优势为优先，增加来访者话语量;然后向来访者了解其成长过程、生活经历以及他对个人和家庭重大事件的看法、感受及应对。
第二阶段：心理帮助阶段（第4-6 次）。
目的：再进一步加强咨询关系，实施心理干预。
方法：会谈，绘制、分析、探索家谱图。
过程：
（1）参照侯志瑾所著《家谱图及其在心理咨询与治疗中的应用》①及相关外文文献中介绍的家谱图绘制方法，向来访者介绍家谱图的基本符号代表的意思和说明家庭关系及家庭历史的目的，以消除其抵制、疑虑情绪。
（2）与来访者共同绘制两系3代的细节家谱图（图1）。
（3）家谱图分析：
①家庭结构的分析：来访者的家庭结构倾斜，为单亲家庭（只有母亲），来访者母亲一个人扮演多种角色，肩负着父亲和母亲的全部功能;既是家庭主妇，也是家庭的经济支持者。②生活事件和家庭功能：来访者及其家庭经历了一系列重大的生活事件。来访者4岁时，父亲便已去世，童年被寄养，高中被学校开除，父亲家族成员皆陆续移民香港，大学毕业后找工作受挫;家庭的功能失调，当家庭面对压力、出现危机时，在需要有所反应时毫无反应，亦没有发展出适合的应对机制。③家庭关系的模式：通常，在孩子的成长过程中，不同的发展阶段有不同的发展任务，养育者既要给予指导又要给予孩子适合其发展需要的自主。案例中的家庭生命周期处于孩子离家的阶段，夫妻的子系统、亲子子系统和个人系统均不能适应家庭的发展。夫妻的子系统及父子关系缺位、母子关系疏离、敌对，家庭缺乏有效的沟通，匮乏情感交流。母亲在原生家庭中是长女，个性独立，内向，回避冲突，对来访者的教育方法简单，缺乏亲情，使得亲子系统间的界限僵化和模糊，来访者长期生活在冷漠的家庭环境中。④最后，来访者的家庭拥有丰富的资源。
（4）通过家谱图对来访者的干预：
①完成家谱图时，先了解来访者绘制过程以及看到完整的家谱图后的感受。②明确家庭秘密及其处理，引导来访者看到父亲早亡一事带来的影响，父亲角色的缺失，母亲丈夫角色的缺失，父子关系的缺位，现在整个家庭与父亲原生家庭关系的疏离。尤其是来访者已经成年多年，其只知道父亲在自己很小的时候忽然死亡;不曾了解父亲自杀的事实真相，其他家庭成员既不曾向来访者主动提及，来访者虽心有千千结，却也不曾主动问及此事。父亲死亡的事件成了家庭中的秘密。鼓励来访者与家人更多、更好地表达情感，学习以协商的方式达到所希望的改变。揭示和处理隐藏、潜在的冲突。③调整子系统，并在家庭中重新建立清晰而适当的代际界限。母亲年轻时失去丈夫，在没有婆家的帮助下一人既扮演母亲的角色又要扮演父亲的角色，独自抚养两个小孩成人，她没有再婚也没有离开。当年将年长的来访者送至外婆家抚养，还是婴儿的女儿留在身边，已是当初她所能做到的最好的安置。没能像其他伯父家一样移居香港，母亲来自贫寒的家庭，没有接受过高等教育，但是她一直靠自己的劳动维持和照顾整个家，是一位勇敢坚强且有责任心的母亲。扰动系统间的动力并重新建构母亲在来访者心目中的形象。使得来访者理解和谅解母亲，对当初寄养的遭遇和没能移居香港事件的释怀，从而与母亲和解。④看到资源。引导来访者看到伯父们还有堂兄弟姐妹发展得很好，作为家族的一员，来访者比其他人拥有许多有利的资源，从而引发来访者的希望感。
第三阶段：结束与巩固阶段
目的：巩固咨询的效果;结束咨询。
方法：会谈。
过程：回顾整个治疗的工作要点，特别对家庭关系的调整进行总结。同时对家庭在未来如何保持新的互动方式以及结束咨询后来访者关于工作和生活上的规划进行探讨，处理来访者和治疗师的分离情绪。
8 咨询效果的评估
9 咨询分析与总结
在本案例中，首先是咨询师和来访者之间建立了良好的咨询关系，取得其信任与配合。其次，通过家谱图的绘制，使得咨询师更加系统地了解来访者的家庭，从而形成一些基本的假设，为咨询提供了方向和干预的方向;②也使得来访者可以从一个中立的角度看待家庭关系和家庭功能，可能一目了然地发现过去从未察觉的问题，从而激发来访者的内省和自我改变;尤其是通过对童年时代的回顾，把父母技能的局限性看成是祖父母限制的结果，或者是过去环境的结果，有利于来访者理解父母从而减少对父母的责备，促进亲子间的关系。这提示我们，家庭作为社会的基本细胞，对一个人成长发挥着重要的作用，当一个人出现心理障碍的时候可以从家庭着手进行干预，或许能起到意想不到的积极作用。
注释
② 陈志青，陆祈茹，华芳，等.家谱图在神经性厌食症患者治疗中的应用[J].上海精神医学，2008.20（3）：169.
