摘 要：乙型肝炎是医学界治疗的一大难题， 全世界许多的医学界人员都致力于该病的研究， 而中医药在该病防治方面的研究也始终方兴未艾， 本文是在文献调查基础上，通过对近几年来中医药治疗乙型肝炎的文献进行系统的整理和分析，从而归纳出国内学者对乙型肝炎中医病因病机的认识及中医药治疗乙型肝炎的现状，显示出中医药治疗乙型病毒性肝炎的优越性，并提出了研究中存在的一些问题，以及今后应该努力做好的几项工作，为中医药治疗乙型肝炎找到一条行之有效的路径。
关键词： 中医药 乙肝 治疗 进展
中图分类号：R256 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）06（a）-0000-00
乙型肝炎（以下简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（Hepati-tis B Virus，HBV） 引起的一种严重且有传染性的疾病，在世界范围内对人类健康的危害很大，目前全世界HBV携带者约有 3.5亿人，而我国就占了将近三分之一，约有9300万慢性乙肝病毒携带者，其中约有2-3千万人为慢性乙肝患者，而这一数据目前还是呈上升趋势。中医药在治疗乙肝方面本着以人为本的基本原则，在保肝降酶、抗肝纤维化、调节免疫等方面，可以弥补现代医学的许多不足之处，还可以有效地改善症状体征，并且用药后不良反应少，治疗费用低，使用也比较方便，现在已经成为治疗乙肝患者及HBV携带者的主要方法之一。现将近年来中医药治疗乙肝方面的研究进展做如下综述。
1 中医对乙肝病因病机的认识
国内学者对于乙肝的病因病机有着各自不同的认识，王常松[1]基于文献研究总结出慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis type B，CHB）发病的主要内部因素是内脏功能失调和体内正气不足，外在的条件是机体感受湿热疫毒。而王灵台[2]等则以古代温病学家柳宝诒所推崇的“肾虚伏气”理论为基础，同时和现代医学发病机制相互结合，认为轻度 CHB 基本病机为首先是机体肾气不足，邪气乘机虚伏于体内，以致正气愈虚，邪恋长久不去，进而导致脏腑气血阴阳失调。邓雪梅[3]等以CHB的病理演变过程为基础，认为本病一开始是以湿热疫毒炽盛为主，病变部位在主要在肝胆，亦可累及脾胃； 再逐渐由气及血，表现为痰热、阴亏夹杂瘀毒、血虚的症侯； 到最后病久及肾，表现为肾阴阳不足兼并余邪未清之侯。沈晓红[4]在对临床上许多轻度 CHB 患者中医证型与疾病病程相关性进行调查研究，从而发现CHB 的基本病机是肝郁脾虚，随着疾病病程的延长，疾病病机可能存在从湿热阴虚血瘀到肝胃不和再到肝肾阴虚，然后从肝郁化火到中气亏虚再到瘀血阻络的规律演变。
2 乙肝的临床治疗
2.1 乙肝的辨证分型治疗
辨证论治治疗是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，一直以来都是我国中医学的精髓所在，因此，在乙肝的治疗中严格遵守其病因病机，辨证选方用药更加灵活，亦可取得比较满意的疗效。朱良春[5]基于慢性乙肝的病机特点是久病多瘀、久病多虚、久病入络和久病及肾之虚实错杂，主张治疗此病应当以攻补兼施为主，祛邪则根据邪实的不同分别治疗，气滞血瘀采用活血、行气的治疗方法；湿热疫毒采用清热解毒、利湿的治疗方法。谭振平等[6]针对慢性乙型肝炎转化为肝硬化的比率逐渐升高的病变特点，同时结合初始以感受湿热疫毒，肝脾失调为主，再逐渐至血瘀、湿阻、气滞的病机。认为应该先从健脾柔肝方面开始着手，再结合软坚散结，活血调气共同治疗。王薇等[7]将本病分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络4种证型，并从清利解毒、疏肝解郁、活血通络等方面着手论治。王大明[8]根据患者不同的临床表现，将慢性乙肝分为7个证型：肝胆湿热型予茵陈嵩汤合龙胆泻肝汤；肝郁脾虚型予逍遥散加味；湿热中阻型予甘露消毒丹加味；湿邪困脾型予茵陈五苓散加味；肝脾淤血型予膈下逐淤汤加减；肝肾阴虚型予一贯煎加味；脾肾阳虚型予金匮肾气丸合理中丸。由此可以看出，辩证论治治疗在临床治疗慢性乙型肝炎是遵守一定症候规律的，其中肝郁脾虚在此病中所占的比率较高。
2.2 单味中药治疗乙肝
现在许多药理学的研究表明许多味中药都具有抗病毒的作用，如半枝莲、叶下珠、苦参、香薷、女贞子、天花粉、土牛膝和蛇床子等，其中以天花粉、疗效更为显著。此外党参、黄芪、灵芝、人参、甘草和绞股蓝等具有调节机体免疫功能，促进淋巴细胞的转换等功能。在抑制 HbsAg、HbeAg 分泌和 DNA 复制方面香菇多糖、猪苓多糖、冬虫夏草多糖、螺旋藻多糖等药物的疗效显著。甘草、五味子、花猫、水飞蓟、叶下珠等在保肝降酶的方面效果不错[9]；三七、丹参、桃仁、苦参、红花具有抗纤维化的功效。
在临床中通过对多种药物的仔细挑选，发现某味药对乙肝有独特、突出的治疗效果，则在治疗中通过重用该药或该药的改良剂型来治乙肝，如中国中医科学院广安门医院吕文良教授[10]在治疗慢乙肝转氨酶升高时，重用茵陈常，并适当配伍化痰、健脾、祛湿、理气类药物，临床多能收到良好的效果。随着科学技术的不断发展，在进行抗 HBV 研究中，从中草药中提取其有效成分，已经取得了非常大的进展，药物的使用方面更加科学化、安全化，刘娟[11]在研究中发现当归多糖对地塞米松所致小鼠肝损伤有比较显著的保护作用，其机制与恢复部分肝脏抗氧化功能、一定程度上改善糖代谢紊乱有关，表明该药在治疗乙肝方面具有良好的前景； 刘芳等[12]通过对忍冬苷的研究发现，其对雷公藤甲素诱导的肝损伤具有很好的保护作用。近年来，临床上运用中草药的有效成分治疗乙肝也取得了显著疗效，如石坚等[13]用苦参碱注射液治疗急、慢性乙肝，治愈率为 46%，总有效率为 82%，取得了很好的效果； 随着分离、提取技术的不断发展，以后将会有越来越多的治疗乙肝的中草药有效成分被人们发现和利用。
2.3中成药治疗乙型肝炎
随着近年来对治疗乙肝的中成药研究增加，越来越多的中成药已经被陆续开发出来了，如以板蓝根、柴胡、茵陈等为主的护肝片，可健脾消食、疏肝理气，具有降低转氨酶作用，用于慢性肝炎及早期肝硬化； 用当归、水飞蓟制成的当飞利肝宁胶囊，可以降低多数毒性物质对肝细胞的损害，具有保护肝细胞的正常结构和功能的作用，并且可抑制肿瘤坏死因子的形成，减缓肝细胞间质的炎性反应；以鲜垂盆草制成的垂盆草冲剂，有降低谷丙转氨酶和清利湿热作用，可用于慢性肝炎的活动期及迁延性肝炎；以黄芪、绵茵陈、白花蛇舌草为主的乙肝宁颗粒，可调气健脾，活血化瘀，清热利胆，用于慢性迁延性肝炎属湿热内蕴、气虚血瘀、肝郁脾虚症者；从菊科植物水飞蓟果实中提取的黄酮类化合物制成的益肝灵片，具有抗病毒，保护肝细胞膜，改善肝功能的作用，同时还具有明显的降低血清胆固醇和降低肝脏脂质沉积的作用。 在临床上，孙凌月等[14]应用虎驹乙肝胶囊治疗CHB 患者118 例，症状得到了明显改善，并且HBV―DNA和 HBeAg转阴率也较高，恢复肝功能作用显著，服用取得了较好疗效。刘士敬等[15]在联合用药时加入中成药制剂，病人入院以前用护肝片、乙肝解毒清热胶囊和鸡骨草胶囊联合；住院期间用肝脾康胶囊、舒肝止痛丸和肝泰颗粒联合；出院后用苷泰胶囊、舒肝止痛丸和肝泰颗粒联合；取得了良好疗效。陈瑞玉等[16]用鳖甲煎丸治疗慢性乙型肝炎肝纤维化60例，另外设有58例对照组。结果显示，在肝纤维化指标方面治疗组较对照组有显著的改善。
2.4 中西医结合治疗乙肝
近几年来，有关中西药联合治疗乙肝的研究越来越多。湛韬等[17]将75例符合要求的患者随机地分为34例治疗组和41例对照组。治疗组服用中药清肝利湿汤和拉米夫定片治疗4周，对照组服用复方甘草酸苷片和拉米夫定片治疗4周，然后在相同条件下对两组患者的各自症状感受视觉模拟评分、病毒标志物及ALT和HBV水平进行仔细观察，并密切监测不良反应。结果表明，治疗后两组的症状感受视觉模拟评分和ALT水平都有降低，对照组在治疗后三周的症状感受视觉模拟评分明显高于治疗组，在治疗第3周时ALT水平显著高于治疗组。两组都没有出现很严重不良反应，这表明清肝利湿汤在对肝胆湿热型慢性乙肝患者的症状、肝功能和病毒载量方面可能有改善作用。
胡可荣等[18]在治疗伴肝纤维化指标升高型慢性乙型肝炎及处于代偿期的乙型肝炎肝硬化患者，采用中药安络化纤丸抗纤维化与核苷类似物抗病毒、护肝等联合的方法，治疗6个月后比较治疗前、后的肝纤维化指标：HA、Ⅲ型前胶原（PcⅢ）、LN、ⅠⅤ型胶原。结果显示，与治疗前比较，治疗后血清HA，PcⅢ，LN，ⅠⅤ明显降低，表明中药安络化纤丸有抗肝纤维化的作用。廖维政等[19]将80例无明显症状的慢性乙型肝炎患者随机地分为40例治疗组和40例对照组，对照组每天口服1次拉米夫定片0.1g，并配合口服葡醛内酯片、维生素C片治疗，治疗组在对照组的基础上再加入逍遥散加茵陈蒿、丹参等药物口服治疗。两组治疗30天后，对治疗前后两组肝功能变化情况进行观察，并检测不良反应。结果显示，治疗组肝功能总胆红素（TBIL），AST，ALT恢复情况及ALT复常率明显高于对照组，两组都没有出现严重的不良反应，表明以逍遥散为主方的中药煮散剂联合拉米夫定抗病毒治疗无症状慢性乙肝患者临床疗效显著。黄春燕等[20]治疗慢性乙型肝炎肝纤维化30例用替比夫定联合扶正化瘀胶囊的方法，治疗组服用替比夫定每日1次，每次600 mg，同时加服扶正化瘀胶囊每日3次，每次5粒，而对照组只服用替比夫定。两组均以48周为基本疗程，结果显示，治疗组肝纤维化血清学指标、肝功能改善、HBV-DAN阴转更显著。
2.5其他疗法
随着中医对乙肝治疗的不断发展，逐渐涌现出许多以针灸、按摩为主的一些治疗方法。朱勤[21]等用黄芪针足三里穴位注射结合西药抗病毒药物在抗病毒治疗方面比单纯应用西药抗病毒治疗药物能明显升高HBeAg转阴率和HBeAg/抗-HBe血清转换率。由于乙型肝炎病情持续时间较长，难以痊愈，在自然状态下，转阴率是非常低的。孙绍贵等[22]发现锻炼手部经络再配合饮用紫珠可使乙肝患者的厌食、恶心、乏力、腹胀肝区不适等常见症状得到缓解。并且，利用隔药灸脐法与穴位贴敷配合治疗慢性乙型肝炎患者在保肝退黄方面效果良好[23]。在提高乙肝HBeAg转阴率和ALT复常率方面，王志宏等用针刺白会人椎肝俞等穴位再联合抗病毒药物治疗这一方法也取得了不错的效果。
3 小结与展望
综上所述，中医药在治疗乙肝方面已经取得了很多可喜的进展，但是仍存在一些值得改进的地方： ①对乙肝病因病机认识比较模糊、辨证分型较混乱，缺乏较统一的疗效判定标准。 ②对中药及复方药物的研究缺乏严格的科研设计，比如在对病患分组、药物的使用方法和计量方面都没有较为统一的标准。③部分研究设计方案的合理性不足，绝大多数临床研究没有以较大样本、多个中心、随机双盲等为原则进行试验设计，临床可重复性比较差。④在以动物为实验对象时，没有办法确认机体代谢后的有效成分，并且治疗的作用机制也没有深入到分子生物学水平上，很难被西方医学所接受和认可。⑤缺少对药物在体内的代谢过程、作用环节和构效关系的进一步研究。因此，需加强下列研究： ①建立和完善辨证分型方法，使中医治疗方法和现代医学的检测结合更加紧密，更好地发挥中医的特色。②在研究的设计与执行上要严格遵循基本的科研方法，严格坚持大样本、多中心、双盲、严格的随机对照原则，以提高临床研究结论的真实性与可应用性。③进一步研究药物剂量，配伍对疗效的影响。④使用药物筛选更科学，动物实验模型更接近人体可靠的实验室研究方法⑤建立前瞻敏感、客观实用的大样本研究，为HBV患者提供中长期使用中医药的依据。
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