论文摘要：“三医联动改革”是一项系统工程，医疗保障制度的改革占有主导的地位，而医疗卫生和药品流通两个方面的体制改革则是城镇职工医疗保险制度改革的基础。三医联动改革就是要通过部门问的协调和合作，选择最佳行动计划，寻求三项改革收益或效用的最大化。本文运用集团利益分析的方法对医保、价格、卫生、 医院 、药品生产、药品监督、患者等多部门的集团利益进行了分析。最后提出了解决各集团利益矛盾的一些政策建议。
卫生改革是一个系统工程，随着政府组织体制的变化和部门职责的分工，没有其他部门的合作和配合，单靠卫生部门是不可能完成卫生改革总体任务的。因此，国家有关部门提出“三医联动改革”，即城镇职工医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革三个方面的联动和互动改革。其中医疗保险制度改革居于主导的地位，而医和药两方面的改革则是城镇职工医疗保险制度改革的基础。实践证明没有医、药体制的改革，城镇职工医疗保险制度的改革不会很快推进，也不可能持续性 发展 。
“三医联动改革”的目的是要基本建立适应社会主义市场 经济 要求和人民健康需求的医药卫生体制，使人民群众享有同小康水平相适应的，质量比较优良和费用比较低廉的基本医疗服务，不断满足社会多层次、多样化的卫生服务需求，进一步提高人民的健康水平。这已成为各个部门的共识。不过，任何改革都是部门利益之间的调整和再分配，即使目标是一致的，也有各个部门之间利益的冲突和矛盾。如果这些矛盾不能及时发现、有效解决，就会影响到“三医联动改革”的进程和效果。在一些城镇职工医疗保险制度开展相对比较缓慢的地区，往往源于“三项改革”没有充分的配合。
一、医保部门的利益分析
医保部门的任务是要努力扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，构建多层次的医疗保障体系和社会化的医疗救助制度。为此，提出了“稳步扩面、狠抓管理、健全系统、完善政策”的工作思路和目标。
社会医疗保险现在已成为 中国 城镇主要的卫生筹资方式之一。随着医疗保险覆盖率的不断提高，医疗保险基金占卫生费用的比例也在不断增加。如上海市2000年和2001年的基本医疗保险基金支出分别为449亿元和66．8亿元。在已经建立医疗保险制度的地区，医保部门面临的任务是如何继续不断扩大覆盖面，探索医疗费用支付方式的改革，力求达到统筹基金的平衡。个人账户的沉淀、个别患者医保报销的欺诈行为和统筹基金的超支已成为当前医保部门困惑的主要问题。
对医保统筹基金超支的经济分析必须同时考虑卫生服务和医疗保险两个市场，才能制定正确的政策和规定。否则，两者的共同作用会导致保险市场的混乱及社会的动荡。
二、医疗机构的利益分析
这几年来，在“总量控制，结构调整”政策的指引下，在13益激烈的市场竞争环境下，医院积极采取全面成本核算，减员增效，提高医疗质量，病人选医生等多项改革措施，规模不断扩大，收入不断增加。但是目前的情况是，即使是公立医院，其行为也在追求利润最大化，不断扩大特需服务部门的收益，进一步增加医院设备的投资，以期增加核心竞争力，殊不知反过来医疗服务成本也在不断增加。
从医院目前的收入来看，政府的财政预算拨款或专项补助不到总收入的10％，80％以上的收入来源于业务收入，包括社会保险基金及患者的自付费用，其中大部分是劳务费、检查费、药品批零差价及药厂让利形式的收入。据1999年卫生部统计，药品批零差价及药厂让利约占医院纯收入的1／4。在医院补偿机制没有改变以前，无论是药品集中招标采购、降低药品价格、医药分离等企图减少或切断药品收入的政策均会遭到医院的反对或者执行不力。
2002年中期在上海医保费用实行总额控制后，产生了一些负面效应，如医院减少对医保患者的服务量，关闭周六及周日的门诊，定额床位收治医保病人，减少专家门诊的诊疗人数，延长住院等候时间，动员医疗费用较高的病人转院 治疗 ，规定定额处方等。医生对医保费用实行总额控制的政策不甚理解。医院为了达到盈亏平衡，转向增加特需门诊的服务量，增收自费的或外地不受上海医保费用支付控制的病人。这类应变措施的产生不自觉地增加了医患矛盾以及病人与医保制度和医保机构的矛盾。
三、卫生部门的利益分析
尽管卫生行政部门的职能正在由“办卫生”向“管卫生”转变，但其作为卫生机构主管部门的宗旨却没变，需要考虑卫生机构的生存和发展以及职工的安定和团结。在当前的卫生改革中，卫生部门处于被动和两难的境地，许多卫生体制问题积重难返。如卫生资源配置不当，卫生服务供过于求，利用效率降低；不合理的补偿机制，造成医院药品收入比重过大；预防保健机构有偿服务过多等。
由于卫生体制的分割和 法律 保证的缺乏，区域规划的全行业管理难以实施。药品收支两条线管理并没有对医院药品收入和药费降低带来实质性的变化。医院门诊药房改为药品零售 企业 迟迟不能开展，改革阻力较大，除了认识问题以外，其改革的实际效果究竟如何还要看三个城市的试点结果。药品集中招标采购以后患者没有得到明显的实惠，由于招标程序不够规范，徒增了大量的社会成本。“招一个、死一个”的现象普遍存在，充分说明了医院和医生能通过使用没有招标的替代药品，要求生产企业更多地让利或延长拖欠流通企业的药款来得到进一步的补偿。由此可见卫生系统的改革任务十分艰巨，如果不能建立一个有利于“三项改革”同步推进的协调模式和工作机制，医药卫生体制的改革将是一句空话。
四、药品生产企业及零售企业的利益分析 国家加大了对流通领域引起的药品虚高定价的控制，药品集中招标采购和医药 电子 商务使医药行业的外环境发生了明显的变化，也是医药行业经济效益增速放缓的主要原因。为此，医药行业是普遍反对药品降价和药品集中招标采购的。加上卫生部门在初期的招标采购中有很多做法不够规范，引起了政府、药厂和病人的不满。为此，医药行业组织向政府提出了药品招标采购有十大弊端，紧急呼吁暂缓药品集中招标采购。
五、药品监督管理部门的利益分析
药品监督管理部门的成立加强了我国药品生产、流通和使用的监督管理力度，在促进生产结构调整，整顿流通秩序，打击非法经营和假劣药品，保证用药安全方面都发挥了积极的作用。药品监督管理垂直系统的建立使公平、公正的监督执法更能避免地方的干扰。
为了促进药品流通体制的改革，政府鼓励集中配送，连锁经营，积极赞同和支持医院门诊药房改为零售企业。但要防止另一个倾向，那就是社会药房的大扩张。有的地方在没有整顿前，药房成了变相的简易诊所，那些没有医师执业资格的人员穿着白大衣为病人“诊治”。药房虽然方便了群众购药，但其药品零售金额的增长却从另外一个侧面反映了病人未就诊率的增加。
六、计划、物价部门的利益分析
七、患者(消费者)的利益分析
患者团体在卫生改革中是弱势人群，处于被动的地位，缺乏信息，缺乏组织。特别是老年人和失业下岗人员，收入微薄，对就诊、住院望而却步，不少人甚至没有任何医疗保障。因此政府提出的“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的三项改革的目标，群众是拥护的。
根据2OO2年中国消费者协会调查的结果，群众感到最不满意的是医疗费用透明度差，最不满意的商品是药品。国家计委对集中招标采购药品价差分配比例问题已作了明确的规定：在扣除医疗机构零售环节应获得的合理差价收入后，再按照大部分利益让给患者的原则确定分配比例。可是大部分患者却反映药品招标采购及药品降价后，医药费用的支出并没有减少。有些患者对医生的服务态度和临床服务质量感到不满，一旦医疗上存在少许差错，就会上纲到医疗事故，加深医患双方的矛盾。
八、媒体的利益分析
媒体用敏锐的目光不时地揭露改革过程中出现的问题，代表患者的呼声，在监督“三医联动”改革中发挥了积极的作用。如对医生的大处方行为、药品的不合理定价、招标采购中的不正之风、三医改革的错位等进行过无情的鞭挞。
当然媒体也有自身的利益和需要，希望炒作某些问题以产生哄动效应。过多地看到了医生收受回扣的支流，忽视了大部分医务人员真诚为病人服务的主流。有的报道夸大其词甚至失真，当有关部门提出意见后，不得不再次从正面给予报道。
九、解决各集团利益矛盾的政策建议
在医药卫生改革中，各利益集团尽管有自己的目标，但大方向还是一致的。世界银行的观点认为卫生改革不仅仅是一个技术问题，而是 政治 的挑战和伦理道德观的选择。医药卫生改革需要通过各部门的民主协商，做出正确的公共选择和社会选择。什么是解决“三项改革”联动的关键呢?作者认为应该从“三个代表”的思想高度，一切从人民群众的利益出发，抛弃部门利益，让人民获得实惠、价廉质优、可及的卫生服务，只有这样才能创造出一个新的体制。
1．从组织体制上来讲今后应该成立一个健康与社会保障部，统一对医药卫生改革进行协调管理。因为各部门都有自身的利益，很难在部门间协调，遇事非要更高层次的组织出面才行。美国的卫生与人类服务部就是集医保、卫生保健、医疗、食品与药品管理为一体的组织。
2．目前，西部地区医疗保险推行的最大困难是由于国营 企业 的亏损，企业职工的社保基金不能及时足量到位。在这些地区应该首先将重点放在实施大病住院医疗保险上，解决职工的因病致贫问题，逐步开展个人账户与统筹基金相结合的基本医疗保险制度。在 经济 比较发达的地区还可探索农民的大病医疗保险。研究界定基本医疗的保障范围，对超过基本医疗保障范围的项目可以不予支付，对于已列入基本医疗保险药品目录范围的药品，也可参照欧洲国家广泛实行的药品 参考 价格和控制利润率的方法来进一步增加个人支付的比例，开放药品市场。国内在医保费用支付方式上一直沿用按项目付费，这也是对供方控制不力的一种表现，迫切需要研究和实施新的措施。
3．对于医疗机构新一轮外延性发展的倾向值得注意。大规模的基本建设投资或者 医院 负债经营，到头来只会造成卫生资源更向城市和三级医疗机构集中，引起医疗费用的急剧上升，到那时中国的卫生费用可能会超过GDP的6％。区域卫生规划的重点除了引进市场配置资源的机制以外，要有意识地规划部分民营机构和开展社区卫生服务，同时应该注意医院内涵的发展，提高质量，提高效率。
4．药品集中招标采购自二次世界大战以来经世界范围内证明是行之有效的办法。它保证了药品的质量，降低了药品的进价，而绝非是计划经济的手段。药品费用的升高起源于部分高价和用量大的药品。Et本对药费的控制放在研究药品用量的结构及合理用药上，而不是注重在药品降价上。由国家计委定价的基本药品目录里的药品完全可以通过协商谈判、合理定价来解决，而不需要劳民伤财地去搞什么药品招标采购。相反地，应该对以市场为主定价的药品通过市场竞争的方法进行集中式的药品招标采购，通过中介组织利用 电子 商务技术公平公正地采购，以大批量采购和集团购买的方式来压低高价的药品，取得事半功倍的效果。
