【关键词】腹主动脉瘤；肾萎缩
中D分类号：R654.3文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.029
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是心血管外科常见的危重疾病之一，单纯患有腹主动脉瘤的外科治疗已有大量报道，但针对AAA合并有肾萎缩治疗的报道尚未在文献检索系统内查询到，现将我院诊治的肾下型腹主动脉瘤合并右肾萎缩1例报道如下。
1病例介绍
患者，女，56岁，因“发现左下腹搏动性肿物2月余”入院。2月余前无意中发现左下腹有一肿物，约“核桃”大小，后逐渐长大为“拳头”大小，肿物表面可触及搏动，无腹部及腰背部疼痛等症状。既往有“高血压”病史，服用“尼群地平片”控制血压，血压控制效果不详。查体：P 167/108 mmHg；腹壁平软，左下腹可触及一搏动性肿物，大小约13 cm×12 cm×10 cm，质韧，活动度好，表面光滑，界清，闻及血管杂音。腹部CT血管造影（CTA）示：肾动脉下方约3.5 cm至两侧髂总动脉起始部见一大小约12.0 cm×10.1 cm×8.3 cm的巨大囊状物，其内强化密度不均匀，CT值75～228 HU；两侧髂总动脉及病灶上方腹主动脉增宽，以左侧髂总动脉起始部扩张明显，最大横径约2 cm（图1 A）；右肾细小，实质变薄，右肾动脉细小（图1 B）；腹部彩超示：动脉瘤内可见血流流入及流出，内充满红蓝色血流信号无漩涡样运动（图1 C）。诊断为：（1）腹主动脉瘤；（2）右肾萎缩；（3）高血压病3级、极高危组。
给患者行腹主动脉瘤切除+人工血管置换术。术中处理：暴露出腹主动脉瘤（图1 D），解剖瘤体前壁及左、右侧壁，沿瘤体向近、远端游离，近端游离至肾动脉水平下方约3 cm处，远端游离至双侧髂总动脉；在肾动脉远侧及左、右髂总动脉处予3把阻断钳分别阻断，纵行切开瘤前壁（图1 E）；缝扎成对的腰动脉及骶中动脉开口，在瘤颈部做前半周环状切断；将“人”形人工血管分别与腹主动脉近端及左、右髂总动脉吻合。手术过程顺利，手术时间270 min，主动脉阻断时间55 min，术后送回病房监护，5 h患者完全清醒，生命征平稳，双下肢活动、感觉正常，尿量正常。术后第1、3天复查肝肾功能正常。病理示：瘤体动脉内膜及中膜显著黏液样变。
2讨论
AAA是主动脉直径>正常直径50%以上的主动脉致死性疾病，其发病与年龄、性别、吸烟、动脉粥样硬化、高血压和基因背景等因素有关。目前认为该病是遗传学、生物化学、免疫学等诸因素共同作用的结果，但AAA的分子机制仍然不清[1]。
AAA主要采用外科手段进行治疗，包括开放治疗及腔内治疗。腔内治疗目前已成为治疗AAA的主要方式，约70%的动脉瘤患者采用腔内修复技术，30%的患者因瘤体特殊而选择开放手术，但二者的生存率差异无统计学意义[2]。选择哪种治疗方案与解剖的位置、医生的技术、患者的经济及意愿等因素有关。目前，二者在治疗AAA上已成熟，应根据患者具体情况，选择个体化治疗。客观评价两种治疗方法，在提高腔内技术的同时，也不能丢弃传统的开放手术。
本例为肾下型腹主动脉瘤合并右肾萎缩，引起肾萎缩的原因有多种，如：肾动脉狭窄、先天性肾发育不全、梗阻后肾萎缩、慢性萎缩性肾盂肾炎等。患者既往有25年高血压病史，左肾无代偿性肿大及肾功能异常，且瘤颈距离右肾动脉为3.5 cm，瘤体未压迫右肾，所以该患者的右肾萎缩可能是先天性发育不全所致。治疗要点在于积极治疗AAA的同时保护左肾功能。确定动脉瘤上界与肾动脉的间距至关重要，若瘤颈距离肾动脉太近，可能累及肾动脉，导致肾梗死。该患者肾动脉距离瘤颈部3.5 cm，有腔内治疗指征，但腔内治疗亦有加重肾功能损伤的可能。Gawenda等[3]一项前瞻性研究中，对485名进行开放或腔内治疗的AAA患者的肾功能进行评估，开放组无明显变化，腔内治疗组略有恶化。本例综合各方面因素后选择开放手术治疗。在阻断瘤颈及左右髂总动脉的同时，积极补充血容量，纠正低血压所致的器官灌注不足，尤其注意肾脏的灌注功能，避免缺血再灌注损伤的发生。手术前后，患者肾功能无明显变化，说明左肾在手术过程中受到的影响较小。
A：CTA示：巨大囊状腹主动脉瘤；B：CT示：右肾细小，实质变薄，动脉细小（白箭头）；C：彩超示：动脉瘤血流流入及流出，内充满红蓝色血流信号，无漩涡样运动；D：手术分离出的巨大动脉瘤；E：切开的腹主动脉瘤血管内膜增厚，瘤壁呈实性，未见分隔腔、血栓及钙化，未发现血流堵塞
肾萎缩是否与腹主动脉瘤有关系，未检索到相关报道。Odero等[4]报道了第一例老年人肌纤维发育不良（FMD）和主动脉发育不良（AH）与肾下型腹主动脉瘤的关系，证实了AH和FMD存在关联，所以，主动脉瘤可能是二者共同作用的结果。FMD和AH都是先天性疾病，FMD主要引起肾动脉的纤维发育障碍，与肾动脉缩窄有关。Matsushita M等[5]曾报道FMD引起主动脉瘤。AH自1847年Quain首次描述以来，文献中很少描述；它引起肾下型腹主动脉瘤曾被报道[6]，所以FMD与AH可单独或共同作用导致主动脉瘤的发生。但右肾萎缩的发生与腹主动脉瘤之间是否有关联，有待进一步研究。
参考文献
[1] Rizas KD，Ippagunta N.Immune cells and molecular mediators in the pathogenesis of the abdominal aortic aneurysm[J].Cardiology in Review，2009，17（5）：201210.
[2] 庄敏彦，黄保堂，于晋.腹主动脉瘤外科治疗的临床体会（附25例报告）[J].广西医科大学学报，2013，30（5）：807808.
[3] Gawenda M，Brunkwall J.Renal Response to Open and Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm：
A Prospective Study[J].Annals of Vascular Surgery，2008，22（1）：14.
[4] Odero A，Bozzani A，Arici V，et al.Hypoplasia and fibromuscular dysplasia of infrarenal abdominal aorta with downstream aneurysm： Case report and review of the literature[J].Journal of Vascular Surgery，2008，48（6）：15891592.
[5] Matsushita M，Yano T，Ikezawa T，et al. Fibromuscular dysplasia as a cause of abdominal aortic aneurysm[J].1994，2（5）：615618.
[6] GoeauBrissonniere O，Renier JF，Bacourt F.Abdominal aortic aneurysm associated with aortic hypoplasia and polycystic kidneys[J].Journal of Vascular Surgery，1990，12（4）：504.
