摘要 本文讨论了1例复杂性尿路感染伴肾功能衰竭患者的药学监护。本例患者因尿路感染伴肾功能衰竭、休克入ICU，先后予美罗培南、万古霉素和氟康唑抗感染，甲泼尼龙抗休克以及肠内肠外营养等治疗。临床药师根据患者肝肾功能情况，及时调整抗菌药物剂量，并对美罗培南、万古霉素联合易致肾损害的不良反应进行监测。治疗期间。临床药师在药物剂量调整、营养状况评估、潜在的药物不良反应、生命体征监测，特别是肝肾功能情况等方面提供了全面及时的药学服务。
关键词 临床药师；药学监护；肾功能衰竭；药品相互作用
病历资料
患者，女，55岁。4天前因腹痛发热入院。2013年5月6日出现元尿、腹胀伴恶心，间歇高热，最高达39.6℃，渐感腹胀、咳嗽气促，5月8日转到我院泌尿科，行双输尿管逆行造影引流术，抗感染等对症支持治疗转入ICU。
在急性肾功能不全的患者中，万古霉素可加重肾损伤，其发病率较高，且老年人的发病率更高。文献报道，万古霉素的血药浓度峰值应该≤25～35mg/L，谷值应该≤8～12mg/L；峰值>40mg/L，谷值>10mg/L为中毒范围。在严格控制给药剂量和间隔时间的情况下，进行个体化治疗，在万古霉素使用前后，对患者的尿常规、尿量、Scr、BUN、Ccr等指标进行监测，使用前后比较差异无统计学意义，随着感染控制，患者肝肾功能逐渐恢复正常。由于我院的医疗条件有限，不能对血药浓度进行监测，所以要对患者肾功能的监测进行加强，同时药师也应该对肾功能的相关指标进行密切观察，使用前后比较，未出现明显变化。
讨论
由于ICU患者的病情比较复杂，所以使用的药物涉及面较广，需要临床药师提供更多的药学服务，如患者出现肝肾功能不全时，对抗生素使用剂量的调整。在ICU中，比较常见患者发生肾功能不全，而且一些常用药物的使用剂量需要根据Cr、BUN进行调整，因此需要对患者的肝肾功能进行密切监测，及时根据结果对药物剂量进行适当的调整。同时，对于使用容易导致肝肾功能障碍的药物，如万古霉素、β-内酰胺酶抑制剂等，需要计算出肌酐清除率，然后由临床药师根据计算结果对药物剂量进行适当调整。
ICU临床药师的药学服务模式，应该符合该学科的临床特点，不但为临床提供完整的药学信息，而且能够在具有ICU特点的药物应用中发挥重要的作用，如营养支持、药物剂量调整等。
