关键词：阴中求阳；糖尿病；肾功能衰竭；肾性贫血
张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”提出“阴中求阳”治疗阳气虚衰的补益理论。
笔者此前对此仅限于金匮肾气丸方义的理解，但近年经过1例肾功能衰竭（以下简称“肾衰”）患者治疗的得失，对此有了较为深刻的认识。现结合案例介绍如下。
1 典型病例
2 讨论
本案患者喘憋气短、肢肿尿少、畏寒肢冷，乃心肾阳虚、阳虚水湿泛溢，故治用真武汤温阳利水实为正法。西医诊断也非常明确为心衰和肾衰。
然方证相应，却无实效。笔者思之，西医诊断心衰和肾衰均有，强心、利尿、扩管为治疗心衰原则，但因肾衰而不能有效利尿以排出多余水分，心衰不能得到有效治疗，故治疗重心应在肾衰。
肾衰终末期治疗主要为透析，然患者坚决拒绝，予促红细胞生成素治疗也只是对症而已，继续原法治疗，症状并无改善。中医虽加中药灌肠通腑泄浊（即西医所谓直肠透析）也未见效果。
似乎患者通过中西医结合保守治疗已无实效。笔者深思该患者整个发病过程，糖尿病当为肾衰、冠心病心衰之源。
从中医分析，糖尿病为“消渴”范畴，其病机以阴虚为本、燥热为标，其根在肾，肾阴不足为其根本病机。其发展则气阴两伤，气虚痰阻血瘀，变生百证，日久阴损气衰及阳，阳气衰惫，阴阳两亏。
简而言之，消渴就是阴虚向阳虚的发展过程，但肾阴虚始终是根本。本案治疗无效，深刻说明了“孤阴不生，独阳不长”的道理。
徐大椿《医贯砭・阴阳论》说：“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”《素问・阴阳应象大论篇》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。
”说明阴阳互根乃天地之道，人体生理活动必须以物质为基础，生理活动的结果又促进物质新陈代谢，若不能依存，则“阴阳离决，精气乃绝”。肾为先天之本，内藏元阴元阳、寄命门水火。
肾藏精气，化生阴阳气血。精气不足，无以化生，则阴阳气血亏虚；阴阳气血不足，无以充养，则精气亏虚。
本案病机为肾阴亏虚，精血不足，阴损及阳，阳虚水泛，故治当滋阴养血、补肾填精、温阳利水。张介宾《景岳全书・新方八阵・补略》指出：“又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气？水失火而败者，不补火何以苏垂寂之阴？此又阴阳相济之妙用也。
故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷……以精气分阴阳，则阴阳不可离。”阴阳关系在人体包括气血关系。
气之在人，形于表而升腾于上，当为阳；血之在人，藏于内而行止于下，当为阴。所谓“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”。
本案肾性贫血较重，初始治疗只看到水肿而未注重补血养阴填精，无以化阳运水消肿。张景岳言：“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先。
”并遵《素问・阴阳应象大论篇》“从阳引阴，从阴引阳”，创制右归丸以阴中求阳治“寒在下焦，而水邪浮肿”。本方是在金匮肾气丸基础上减去“三泻”（茯苓、泽泻、牡丹皮），加鹿角胶、杜仲、菟丝子、枸杞子、当归而成。
《医宗金鉴》谓：“肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”方中重用干地黄。
张锡纯谓：“阴者阳之守，血者气之配。地黄大能滋阴养血，大剂服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷也。
”更用血肉有情的鹿角胶温补肾阳、填精补髓；菟丝子、枸杞子、杜仲、当归合“三补”（熟地黄、山萸肉、山药）滋阴温阳、益肾养血，以达阴中求阳、“益火之源以消阴翳”目的。本案合参附汤，即加人参，张景岳说：“盖人参之功，随阳药则入阳分，随阴药则入阴分，欲补命门之阳，非加人参不能捷效。
”此法对本案肾衰乃治病求本，故最终取效。由此可见，阴虚为本，日久阳虚，阴邪泛溢，治必求本，培补元阴，以生元阳，温煦四方，阴邪乃散，故必阴中求阳。
