关键词 降主动脉夹层动脉瘤破裂 误诊 分析
病历资料
患者，男，33岁。上腹部疼痛2小时入院，患者于入院前2小时突然出现上腹部疼痛，疼痛难忍伴少许气短、胸闷。无呕吐以及腹泻，既往有胃痛史。入院查体，HR 90次/分，Bp 90/60mmHg，一般情况欠佳，表情痛苦，呻吟，口唇稍发绀，心肺听诊无异常，腹部软，上腹部轻压痛，余无阳性体症，入院后给予急诊心电图及心肌梗死快速试验检查排除心肌梗死，给予支持对症治疗，症状无明显好转，并给予盐酸哌替啶肌肉注射，约2小时后自行终止输液离院，于第2天早上7∶00左右家人发现患者已经死亡，经警方确认死亡排除他杀，并经法医尸解证实为胸（降）主动脉瘤破裂死亡。病理检验示心肌横纹尚清，部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列，房间隔及右心耳弥漫性出血。间质血管扩张、充血。左冠状动脉前降支管壁不规则增厚，内膜增生，管腔狭窄约60%。
讨 论
降主动脉随着心脏的搏动最明显转折处受血流的冲击最大，对其中膜弹力纤维的损伤较大，很容易引起上述部位血管创伤、壁间血肿和内膜以至不同程度的中膜穿破和撕裂，血液进入血管壁间则将主动脉分裂形成大范围的夹层[3]。夹层动脉瘤形成后，可向远段主动脉延伸，累及胸主动脉全长和腹主动脉及其分支，向近段主动脉延伸则累及冠状动脉和主动脉瓣，引致冠循环血流阻断或主动脉关闭不全。主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection aneurysm）临床上发病较急，预后危险性也很大的疾病，急性期死亡率可达70%以上[4]。临床上外科治疗对患者的创伤大，死亡率和并发症发生率非常高，尤其对于伴有重要器官缺血者外科手术后死亡率高达50%以上[5]。本研究收治的1例降主动脉夹层破裂患者由于临床误诊导致死亡，引发医疗纠纷导致经济陪偿。经临床分析总结以下临床经验教训，避免该类事故的再次发生。
对本病认识不足，警惕性不够：由于对医护人员主动脉夹层动脉瘤的认识不足，警惕性不够。患者入院后只想到常见的急性心肌梗死，行心肌梗死的相关检查，而没有及时进一步行胸片、心脏彩超CT或MRI检查明确诊断，是导致本病误诊的最主要原因。
临床经验不足，先入为主，对体症缺乏分析：当班医师根据患者既往有“胃病”史，在排除了急性心肌梗死后按“胃痛”给予对症治疗，已是先入为主。事后回顾分析，根据入院时的血压、心率分析，实际上患者已经处于休克的早期，在治疗过程中对患者入院时的血压、心率变化缺乏认真仔细的分析，没有深入查找血压、心率变化的原因，是误诊本病的又一关键原因。
责任心不强、盲目用药：当班医师的责任心不强，没有对患者引起充分的重视，缺乏有效的沟通，没有向患者及家人对病情诊断及治疗进行有效的告知，在诊断不明确时盲目使用强效麻醉镇痛药，掩盖了患者的病情，是误诊本病的次要原因。
体格检查不详细：当班医师对患者体格检查不仔细，没有对急性腹痛的患者按急腹症的要求进行认真检查，也是误诊的原因。病历记录中无胸部、腹部叩诊检查记录，事后回顾分析，若能及早发现肺部浊音或腹部移动性浊音，可及时行进一步检查，对早期明确诊治、减少误诊会有极大的帮助。
参考文献
3 Roseborough G，Burke J，Sperry J，et al.Twenty-year experience with acute distal thoracic aortic dissections[J].Vasc Surg，2004，40：235-246.
5 Koshino T，Murakami G，Morishita K，et al.Does the Adamkiewicz artery originate from the large segmental arteries[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2006，177：898-905.
