[关键词] 股前外侧皮瓣； 口腔癌； 颌面部缺损
[Key words] anterolateral thigh myocutaneous flap； oral cancer； oral and maxillofacial defects
1 材料和方法
1.1 一般资料
以髂髌连线作为参照线，在该参考线内侧2 cm处做一与之平行的线即切口线。同时根据制备皮瓣的宽度，调整切口线与参考线的距离。即皮瓣较宽时，切口线向内侧移动；皮瓣较窄时，切口线向外侧移动。切开皮肤、皮下组织及阔筋膜等，在股前外侧区寻找可靠穿支。根据缺损对皮瓣厚度要求的不同，选择上份或下份的穿支。术前行多普勒定位穿支位置可以使寻找穿支更加容易。逆行解剖穿支血管及血管蒂，将血管蒂解剖至合适长度，解剖血管蒂的同时，分离与其伴行的股外侧及运动神经，并加以保留。根据修复需要切取不同大小及形状的皮瓣，并可携带不同组织量的阔筋膜。在穿支或血管蒂周围携带不同量肌肉组织，用于填塞死腔。修复复杂缺损时，还可利用旋股外侧动脉含多个穿支的特点，制备含独立脂肪瓣、筋膜瓣、肌肉瓣甚至髂骨等的一蒂多岛复合组织瓣（图1）。
皮瓣制备完成的供区创面，采用直接拉拢缝合关闭创面。当切取的皮瓣较宽或拉拢缝合张力过大，创面较宽，需植游离皮瓣时，可在皮瓣制备区域上份或下份的股前外侧区切取全厚皮片，无需增加新的供皮区。还可利用旋股外侧动脉含多个穿支的特点，在创面上方制备带蒂股前外侧肌皮瓣或阔筋膜张肌皮瓣，行局部带蒂皮瓣转移修复术关闭创面。
吻合血管时，常规选择甲状腺上动脉作为首选受区动脉，其次为面动脉、舌动脉或颈横动脉等。颈内静脉及其属支为首选的受区静脉，其次为颈外静脉或颈前静脉。对于怀疑颈深上淋巴结转移，需切除上段颈内静脉的患者，可将残留颈内静脉近心端行纵向缩缝后，与皮瓣回流静脉行端端吻合。当血管蒂长度不足，可利用浅静脉进行桥接吻合以延长血管蒂长度。
1.3 统计方法
121 min，平均51 min。吻合1根静脉的显微操作时间明显缩短（P=0.000 3）。
3 讨论
股前外侧肌皮瓣较前臂皮瓣厚，在进行口腔颌面部组织缺损的修复时，可以使得舌、口底、颊等部位的形态更加丰满，获得较满意的效果。但是，对于过于肥胖的患者，其皮下脂肪较厚，皮瓣往往过于臃肿，难以进行舌、口底等部位的重建。目前解决办法主要是行Ⅰ期脂肪修剪术[23]。关于Ⅰ期修薄股前外侧肌皮瓣是否会影响皮瓣的血供，从而导致皮瓣缺血和皮肤坏死，学者们持不同观点[24-25]。笔者的经验是在完成血管吻合后，再对皮瓣进行修薄。这样一方面可以更好地掌握皮瓣修薄的程度以适合缺损对皮瓣厚度的要求。另一方面吻合血管后，由于颈部血压较大，使穿支及其分支充盈，利于修薄时对穿支及其分支辨认和保护，并对修薄过程中的皮瓣出血进行及时处理。对臃肿皮瓣进行修薄时，可分为粗修和精修两部分。粗修是在肉眼下对大泡脂肪的修剪；精修则是在显微镜下，利用显微器械对小泡脂肪颗粒的修剪。大部分情况下，粗修可以满足对臃肿皮瓣的修薄要求。
颈部血管丰富，有较多的动静脉可作为受区血管。但当行根治性颈淋巴结清扫术时，往往需切除颈内、颈外静脉及其属支，导致颈部无受区静脉。口腔癌颈部淋巴结的转移规律是转移淋巴结多见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区[27-29]。因此，即使是行根治性颈淋巴结清扫术时，颈内静脉下端的结扎部位在多数情况下，无需在锁骨平面结扎，可以在颈内静脉的甲状腺下静脉分叉处平面以上进行结扎。将颈内静脉的近心残端行纵向缩缝术[30]。使血管管腔自锁骨平面至血管断端缓慢缩窄，达到吻合端口与皮瓣静脉管径匹配的目的。因此，根治性颈淋巴结清扫术切除颈内静脉上份的的病例，将颈内静脉下份残端行纵向缩缝术，可以有效地解决根治性颈淋巴结清扫术所致的同侧颈部无受区静脉的情况。
综上所述，股前外侧肌皮瓣组织供应量大，可满足口腔颌面部各个部位的修复要求，尤其适用于修复各种复杂、缺损范围较大的缺损。股前外侧肌皮瓣比股前外侧穿支皮瓣及其他游离皮瓣，更适合用于口腔颌面部缺损修复，应作为首选皮瓣。
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