A、B:轻度胎盘早剥, 表现为胎盘边缘血肿;C、D:重度胎盘早剥, 表现为胎盘边缘大血肿及胎盘不均匀增厚1
表1 各类高危因素构成比
与妊娠期高血压病和机械因素比较, *P0.05
讨论
一、超声诊断价值
国内平原地区报道胎盘早剥的发生率为0.4%～2.1%, 国外报道发生率为1.0%[3]。本研究显示, 高海拔地区昌都市胎盘早剥的发生率为2.2%, 高于文献[3]报道的平原地区及国外水平。超声作为一种安全无创的影像学检查手段, 在孕期检查中有重要地位。国外学者[4]报道超声诊断胎盘早剥的敏感性为57%, 特异性为100%。国内部分学者[5,6]报道平原地区孕晚期孕胎盘早剥患者超声诊断准确率在80%以上。本研究中高海拔地区胎盘早剥超声诊断准确率为72.9%, 接近于上述报道, 由此可见超声在高海拔地区胎盘早剥的诊断中同低海拔地区一样具有重要的价值。本研究中超声诊断重型胎盘早剥28例, 轻型7例, 且重型胎盘早剥的发生率高于轻型胎盘早剥, 可能与我院大部分孕产妇为游牧民, 居家地距医院较远且路况差, 出现阴道流血、腹痛等临床症状后, 路途耽搁及摇晃易加重早剥的病情有关。超声诊断漏诊率为27.1%, 漏诊原因主要与检查医师的经验水平、超声诊断仪分辨率及胎盘早剥的严重程度有关。本研究漏诊胎盘早剥中, 轻型胎盘早剥漏诊11例 (84.6%) , 重型胎盘早剥漏诊2例 (15.4%) , 轻型胎盘早剥漏诊率高于重型胎盘早剥。分析原因, 轻型漏诊胎盘位置大部分位于宫腔后壁及侧壁, 漏诊可能与胎盘剥离面积较小, 超声检查中因胎儿遮挡致扫查角度限制有关。
图2 子宫胎盘卒中术中大体图, 重度胎盘早剥子宫表面呈紫兰色瘀斑
二、临床分析
胎盘早剥的诱发高危因素有血管病变、机械因素、宫腔内压力骤减、高龄、多产、胎盘早剥病史、吸烟、吸毒等。本研究选取研究对象中, 高龄产妇23例, 低龄产妇25例, 表明年龄在高海拔地区并非影响胎盘早剥发生的至关因素之一;经产妇30例, 胎盘早剥发生率高于初产妇, 与经产妇妊娠期并发症发生率高于初产妇有关。有研究[7]显示经产妇因刮宫造成子宫内膜损伤, 致使其发生萎缩性改变, 再次妊娠时会发生子宫蜕膜血管形成不良, 因供血不足而易导胎盘病变。另有研究[8]表明, 低海拔地区胎盘早剥的主要高危因素为妊娠期高血压病, 其次为胎膜早破。本研究中48例胎盘早剥产妇中, 患有妊娠期高血压病者占45.8%, 其次为有明显季节倾向的机械因素, 占25.0%。由此说明妊娠期高血压疾病无论在低海拔还是高海拔地区均是胎盘早剥发生的主要诱因。高海拔地区由于长期持久的缺氧、低气压环境影响, 引起血液中血红蛋白变构及氧化呼吸链中活性氧基团增多, 导致小血管的痉挛及内皮细胞受损, 最终增加妊娠期高血压病的风险。郑曦等[9]研究显示, 高海拔地区妊娠期高血压病发生率高于平原地区。由此可见高海拔地区较高的胎盘早剥诱发因素是其发生率高于低海拔地区的原因之一。本研究也显示高海拔地区妊娠期高血压病中重度子痫前期伴发胎盘早剥较多 (68.2%, 15/22) , 可能与当地大部分孕妇缺乏系统化产前健康教育有关。高海拔地区诱发胎盘早剥的另一高危因素为有明显季节倾向的机械因素, 12例机械因素导致胎盘早剥者中, 9例发生于5～7月份 (挖虫草的季节) , 余均有孕晚期劳累史。挖虫草时腹部与地面接触导致腹部受压、子宫收缩进而诱发胎盘早剥。本研究中5例死胎及5例子宫胎盘卒中患者均为机械因素所致的重型胎盘早剥, 其中1例因胎死腹中时间较长导致宫内感染致孕妇死亡。
综上所述, 高海拔地区胎盘早剥的发生与其高危因素密切相关, 超声对胎盘早剥的诊断具有较高的应用价值。临床工作中针对胎盘早剥的发病诱因, 加强孕期保健及产前教育, 能规避可控的高危因素, 可降低胎盘早剥的发生。
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