摘要：同一社会中多元医疗体系如何共存是医学人类学的研究领域之一。傣族具有悠久的历史文化，其中极具民族特色的傣族传统医学，是傣族人民几千年来不断实践，逐渐积累而成的。目前可供西双版纳傣族村寨村民选择的医疗模式有：传统医疗（包括傣医、中医）、现代医疗（以西医为主）、民间医疗（包括民间治疗仪式、大众知识）等，存在多元互补共存的现象。本文以田野调查为基础，从医学人类学的视角，考察傣族医药的形成和发展特征，以及生活在傣族村寨的人们的医疗信仰和医疗选择，分析多元医疗选择的原因，用医学人类学的观点指出多元医疗选择共存的合理性，从而有助于云南少数民族地区医疗事业的健康发展。
关键词：医学人类学；傣族；医疗模式；共存
我国是一个多民族国家，而其中的傣族相对发达，有百万余人口，其文化遗产极其丰富，同时拥有自己独特的文字。傣族主要在云南的西部和南部地区分布，大多在平坝地区居住，低于海拔一千米。而这些地区的特点是温度高、静风、湿润、有着充沛的雨量，属于亚热带和热带气候。年平均温度约21℃，有着葱茏的草木、茂密的森林和肥沃的土地，同时没有明确的四季，只分为雨水季和旱季，高温多雨，年温差小，日温差大，气候和地理环境相对特殊，植物和动物非常迅猛地生长。仅仅是在西双版纳地区，就有5000多种蕨类植物和热带种子植物，530多种脊椎动物。同时，在特殊的气候环境下，病菌有着非常迅猛的繁殖与滋长。可谓是百病丛生，给傣族人民的身心健康带来了严重的危害。这样的环境中，为了更好地生存和发展、繁衍后代，傣族人民在长期的生产和生活实践中，通过与各种疾病做不屈不挠的斗争，积累了大量宝贵的治病方药和诊疗经验。随着时代的发展，多元医疗选择已经成为傣族村寨文化的特征之一。对于傣族村寨的傣族和非傣族民众来说，除了传统医疗和民间医疗之外，还多了现代医疗的选择。
本文从医学人类学的视角，考察傣族医药的形成和发展特征，以及生活在傣族村寨的人们的医疗信仰和医疗选择，分析多元医疗选择的原因，用医学人类学的观点指出多元医疗选择共存的合理性，从而有助于云南少数民族地区医疗事业的健康发展。
一、 医学人类学概述
进入21世纪，部分医学人类学家在我国少数民族传统医药方面的资料的基础上做了一些探索，从文化的角度，用人类学的理论与方法对各少数民族医药进行分析，使民族医药的研究不再局限于生物学意义上的科学。
二、 傣族传统医学的理论与形成
第二时期是食米时期，也称“波腊撒哈”，是神药两解时期，大约6～8世纪。此时的傣医药还处于知识积累的原始阶段，但已取得了很大进步，逐步形成了一些规律性的总结，是傣医药理论的雏形。据傣医文献《档哈雅龙》等记载：3000多年前有8位傣族民间名医，创立了各自的“阿巴”，即药物。
第三时期是米腊撒哈时期，是兴旺时期，大约在8世纪到20世纪中期。这一时期，佛教传入，傣族有了自己的文字，大大加速了傣医药知识的收集和整理，使傣医药的发展有了质的飞越。在傣文文献中，排在首位的就是医学和天文立法，这在傣族佛经中，被看作是最高深的学问。当时记述成册的文献有《嘎牙维腊底》《阿皮踏麻基干比》《萨打依玛拉》《档哈雅龙》《巴腊麻他坦》《嘎牙桑哈雅》《帷苏提麻嘎》等。其中，《嘎牙桑哈雅》是傣医学理论的主要典籍，全书共五册，因为用贝叶书写，所以又称贝叶经。该书借用了佛教的用语和概念来说明傣医学的理论核心：四塔五蕴学说。
第四个时期是新中国成立后至今。特别是20世纪70年代后，相继成立了西双版纳州民族医药调研办公室、民族医药研究院、西双版纳州傣医院，傣医药学者们收集了大量的傣医药史籍，出版《傣药志》1～4集等。傣族医药文化在促进傣族人民的健康和繁衍生息中，在傣族社会的进步和发展中，占据着非常重要的地位，所发挥的作用也是非常巨大的。而傣族医药文化的发展和传承，与贝叶文化的弘扬和传播，二者是相互影响和相辅相成的。
三、 傣族村寨多种医疗模式共存
（一）傣族村寨的多元医疗体系
医疗体系包容了一个社会中与健康有关的许多成分，包括了一个群体所能够利用的全部医疗资源。著名的美国医学人类学家乔治・福斯特指出：“医疗体系应包括所有促进健康的信仰、活动、科学知识和该群体成员对这个体系所贡献的技能。[6]（P54）”他将医疗体系分为非西方医疗体系和西方医疗体系，其中非西方医疗体系主要是指民族医学。另一位美国医学人类学家亚瑟・凯博文（Arthur Kleinman）在《Patients and Healers in the Context of Culture》一书中则将一个文化内的医疗体系分为三部分：大众的（popular）、专业的（professional）和民间的（folk）。[7]（P24～60）大众部分主要是指非专业、非专家的大众舞台，以家庭、社区为主的医疗；专业部分指的是具有医师或护士执业资格，由正规医药院校毕业，常运用现代的医疗设备等，主要指西医，如中医等的其他医学，仅起补充或替代作用；民间部分有神圣和世俗之分，前者指道士巫师等，而后者指草药郎中等。
参考乔治・福斯特和凯博文的理论模式，根据傣族村寨目前存在的多元医疗体系并存的现状，笔者将可供傣族村寨民众选择的医疗资源归类为三种： 传统医疗（包括傣医、中医）、现代医疗（以西医为主）、民间医疗（包括民间治疗仪式、大众知识）等。在医学人类学文献中，传统医学一般发展历史较长、医学理论较系统，且疗效确切，但是因为一些治病原理和医学理论还不能完全用做出科学解释，使得这类医学的很多治疗者执业的合法性受到一定限制。世界卫生组织对传统医学的定义是：“它泛指在正规现代科学医学即对抗疗法应用于保健之前业已存在的古老的并与一定文化有关的医疗手段。民族医学、非正式医学等等都是常用传统医学的同义词[8]（P9）。”传统医学包括中医，在傣族村寨，相对于傣医、西医、民间医疗来说，选择中医的相对较少，所以，文章中中医的情况暂不做过多叙述。现代医疗指的是从生物医学视角来解释与治疗疾病，借助科技力量获得快速发展，在治疗人类的疾病方面发挥着主导作用，被大多数国家和地区政府肯定的正统医学体系。在大多数语境中，西医指代了现代医学。而民间医学就是“非现代西方的、土著的、当地人自行发展出来的或具有鲜明地域特征和民族特征的一套固定而完整的医疗观念和行为，包括对疾病的认知、命名、分类、病因查找、治疗、预防等内容。” [9]（P42）
下面列举笔者在云南西双版纳勐腊县勐腊镇和景洪嘎洒镇所做的几个访谈。
访谈一：
笔者：村里有傣医生吗？
被访者1被访者1：男，40多岁，勐腊镇曼岭村村民，傣族。：有。
笔者：生病会看傣医生吗？
被访者1：会，但是好的傣医难找啊。
笔者：那生病了，又找不到好的傣医生怎么办？
被访者1：生病了，会到县城里的医院做检查，做了检查，没有什么问题，但还是不舒服，就请村子里的波章（村里管理宗教事务的人，下同）看，可能是做了不好的事情，或者是上面的老祖宗不高兴了。
访谈二：
笔者：你平时生病看傣医多还是西医多？
被访者2被访者2：男，30多岁，勐腊镇曼岭村村民，傣族。：感冒不舒服就找村里的医生看，医生给开点药或者打针水就好了。
笔者：村里的医生给你用西药还是傣药？
被访者2：西药多一些。
访谈三：
笔者：你的手怎么了？
被访者3被访者3：女，40多岁，景洪市人，傣族。：我洗澡的时候不小心在卫生间滑倒了。在景洪市州医院拍了片，医生说肩关节骨头断了，建议做手术，我怕疼，听说这个岩医生（当地口功医生）治的好，我就来找他看了。
笔者： 岩医生除了用口功给你治疗，还用其他药吗？
被访者3： 没用其他药，每次就是用口功吹气，用水按摩2到3分钟。
笔者：治了几次了？疼痛减轻了没有？
被访者3：这次是第二次。好一点了，但还是疼，我治着看吧，不知道有没有效果。 访谈四：
笔者：你的脚怎么了？
被访者4被访者4：女，50多岁，景洪市人，傣族。：被个骑摩托车的人撞倒，才撞倒的时候都走不了，脚肿得老高，后来去州医院拍片，说踝关节骨折，叫我住院，我不想住，来找岩医生。今天是在这儿治的第四天，不太肿了，脚也可以动一点了。
笔者：你的脚好多了，是因为岩医生的口功起作用吗？
被访者4：是的，我比较相信岩医生，你看，好多病人都来找他治。
访谈五：
笔者：村里人生病都到什么地方看病？
被访者5被访者5：男，30多岁，嘎洒镇曼栋龙村民，傣族。：发烧感冒就到村里老医生那里买点药或者打针水，大一点的病就到州医院去检查，在医院治，但是医院治不好，或者太贵，就到村里找老傣医、口功医生，或者请村里的波章。
访谈六：
笔者：家里人生病会去村里找咪莫（女巫师）或波莫（男巫师 ）吗？
被访者6被访者6：女，20多岁，嘎洒镇曼栋龙村民，傣族。：会的。过去多一些，但现在主要去卫生所或卫生院看病。我们家请咪莫的少，因为我听我妈妈说，以前我有个哥哥，才出生就有病，家里人就是找了村里的咪莫来，也没送去医院，后来不久就死了，我妈妈很难过，后悔没送到医院看看。
以上访谈说明：第一，近几年，现代医疗已经遍及西双版纳的县、乡、村，对传统医疗和民间医疗产生了很大的冲击。越来越多傣族村寨的年轻人不是很愿意请巫医，而更偏向于西医科学。如访谈一和访谈六。第二，当地村民根据自己的病情、条件和需要选择就医，存在三种医疗模式交叠的现象。例如访谈一和访谈五，村民生病一般先到县或州医院做检查，检查不出什么病，但是还不舒服就会找村里的波章或者“咪莫”（女巫师）或“波莫”（男巫师）。或者吃西药的同时，会用一点草药。第三，在心理上，村民觉得傣族传统医药或中医比西医好，副作用小、疼痛少、价格低，但如果平时小的病痛而服用西药也归为西医治疗的话，实际上选择西医要高过传统医药和民间医疗。如访谈
一、访谈二和访谈五。第四，传统傣族医生治病时综合运用多种医疗资源。如访谈三和访谈四，曼栋龙村的口功医生岩叫勇，当病人是伤风感冒时，就吃点西药或挂盐水。骨折摔伤的病人先要到就近的医院拍片，他根据情况进行口功治疗（傣族医药传统疗法之一，主治外伤、疼痛不适等，治疗时医者口念经文，全身运气到口中，然后将气吹于发病疼痛部位，减轻病人痛苦，医者按摩病人患处，使患者恢复健康的疗法）。
笔者认为，虽然民间医疗，例如巫医、草医，不被官方和正统医学所认可，但在传统的傣族村寨，传统医疗、现代医疗和民间医疗三者之间并非相互排斥，而是一种相互依存和包容的关系。
（二）傣族村寨多元医疗体系共存的原因
第一，源于傣族的宗教信仰。傣族主要信仰原始宗教和南传上座部佛教。在人类有思维活动时，就产生了对自然界的敬畏和适应，从而产生万物崇拜，后来发展成图腾崇拜和祖先崇拜，这就是原始宗教的全部内容。为了消灾避祸，人们通过仪式性行为向神灵和邪魔力量表示膜拜或驱逐等意向。大约在公元6至8世纪之间，南传上座部佛教开始传入西双版纳地区，为了与当地的原始宗教和平共处，得到当地民众的支持，南传上座部佛教做出了一些取舍和让步。佛寺里的佛爷、和尚除了传播佛教之外，还负责为当地傣族民众驱鬼送魂。傣族的原始宗教也逐渐成为佛化了的宗教。民间和经书中流传着很多与健康和治病有关的习俗和疗法，许多是巫术，作为社会文化的一部分在延续着。
第二，源于当地的自然环境。西双版纳地处热带，光、热、水组合优越，冬季有无量山、哀牢山挡住了南下的寒潮，夏季受太平洋东南气流和印度洋西南季风的影响，高温多雨，四季不分明但干湿季节分明。这样优越的自然气候条件使西双版纳动植物资源极其丰富，种类繁多。傣族村寨周围生长着的众多植物都是草药，当地的村民大多都知道一些常用的草药，生病不舒服时可以在屋前房后随时采到药材服用。
第三，源于病人的经济条件。一些少数民族村寨，经济文化相对落后，医疗条件差，没有经济条件去医院治疗，强烈的求生愿望使得病人求助于当地的民间医生或巫医。
第四，三种医疗模式各有利弊，形成互补。1978年世界卫生组织（WTO）提出健康的定义：健康不仅是人体生理健康，而且是该人在当时的心理状态和社会环境中都处在一个较完满的状态。这个定义考虑到了人的生理、心理和社会适应方面的状态。西医的X光透视、CT等先进科学的检查手段是传统医学无法企及的，但西医费用高、多选择手术、打针、输液，关注的更多的是人的疾病（disease），一种生理学上的失常或病理状态的医学判断，较少去关注人的病患（illness）和患病（sickness），即人的主观状态和社会状态，一旦做出诊断，病人就退到了疾病之后，而病名则变为真实存在，病人的经历、生活、情感一切都被忽略，西医并不能解决人类的所有健康问题。所以村民重病或急性病先找西医检查，待确诊或病情稳定后，再找傣医治疗。当患者在医院查不出病因或者医治没有效果的情况下，会请村里的波章或咪莫或波莫举行仪式，或者在打针吃药的同时举行此种仪式。
第五，结合西医先进检查手段，传统医疗和民间医疗的实际功能和效果发挥到最好。傣族的十大传统特色疗法[5]（P3）：烘雅（熏蒸疗法）、阿雅（洗药疗法）、暖雅（睡药疗法）、难雅（坐药疗法）、果雅（包药疗法）、沙雅（刺药疗法）、查雅（擦药疗法）、过（拔罐疗法）、闭（推拿按摩疗法）、抱（口功吹气疗法）等。其中，“抱”也称为口功吹气疗法。在景洪嘎洒镇曼栋龙村岩叫勇老傣医已经有三四十年的行医经历，口碑很好，在他的小诊所，每天都有不少患者前来就诊，都是摔伤骨折之类的病人。这些患者都到西医院，多数是景洪市人民医院拍片后来治疗。在治疗过程中，岩叫勇老医生根据患者损伤部位、受伤程度，边用水按摩患者伤处，边用祖传的口功吹气，有效减轻患者疼痛，进行治疗。一般的骨折损伤两到三周就能康复，粉碎性骨折需要二个月左右恢复。
四、傣族村寨医疗模式多元共存的医学人类学文化解读
疾病与人类如影相随，每一个文化都有其独特的医疗文化、医疗模式，是少数民族社会文化的重要组成部分，与少数民族地区的宗教信仰、地理环境、风俗及经济条件有密切的关系，因此，应从医学人类学的视角和观点来认识傣族地区医疗模式多元共存的合理性。
（一）从医学人类学的文化“主位”“客位”看傣族村寨医疗模式多元共存的合理性
医学人类学的观点认为，我们不能就疾病论疾病，应该把它放在所处的文化中来分析和理解。“文化主位”（etic）和“文化客位”（emic）是人类学的两个重要概念，主位研究指研究者不凭自己的主观判断，尽可能用当地人自身的观点和视角去理解该文化的研究方法。也就是“从内部看文化”。客位研究是研究者以文化外来观察者的角度建构理论体系，从外部看文化，理解文化。在分析和理解傣族就医文化时，我们不能总是站在客位（etic）的立场去评头论足，而是应该持主位（emic）的观点，像本族人那样看待该文化和周围的环境。对于傣族村民，选择西医的同时，选择传统医疗、巫医等现象都有其合理性。
（二）从文化的功能看傣族村寨医疗模式多元共存的必要性
（三）从文化自资看傣族村寨医疗模式多元共存的必然性
人类学认为，文化是一种对自然和社会的适应方式，文化的适应就是整合本有的和外来的文化特质，抑制冲突，使之成为一个和谐的整体，是文化涵化的一种结果。文化适应包括一种文化对另一种文化的学习和扬弃的过程，也包括产生新的文化和建立新的文化模式的过程。例如人类体质不适应气候的时候，就学会了缝制衣服和建造住所；人类需要增强、补充体力，维持生存，所以就有了种种医疗知识。文化自觉理论是费孝通先生提出的，[11]（P5～11）文化自觉是指生活在一定文化的人对其有“自知之明”，明白它的来历、形成过程、所具有的特色和它的发展去向，同时不主张“全盘西化”或“坚持传统”。文化自觉理论提出的背景是文化全球化。面对现代医学的冲击和融合，我国传统医疗和民间医疗产生了很多变化，如西医在村寨的普及，传统医疗和民间医疗与现代医疗的结合等。傣族村寨多元医疗模式的共存就是文化适应和文化自觉的表现，为了达到看好病的目的，傣族民众既没有全盘地肯定西医，也没有只坚持传统或民间医疗。
总之，医学不仅是智力意义上的科学，而且也是人类学意义上的文化。[1]（P3）传统医疗、现代医疗、民间医疗三者在功能上互补，都是伴随着人类的产生而产生，通过人类对自然的认识，长期的实践而得来的自我保护的知识。每一种模式之所以存在，自有它的道理和作用。三者的结合，既发挥了现代医学的优势，又挖掘了传统医学和民间医学的潜力，为病人提供了更多的医疗选择，满足了病人的需求。
