一、个人主义与预立指示制度的形成发展
从资本主义生产方式及私有财产神圣不可侵犯萌芽而来的个人主义强调个人对物化劳动的绝对占有，它也体现在个人与他人的交往中。在无财产即无人格的生产方式下，人格一开始被遮蔽于财产权之内，以物的所有权的形式体现。经济基础变迁和利益关系的不断变化使得利益关系发生扭转，任何基于物的利益都远不如个人本身重要。个人主义并非强调个人对自身物质的占有，更重要的是对个人身体的绝对占有。个人意志自由是个人独立法律主体地位的首要标准，康德在《法的形而上学原理》中，将人界定为主体，而主体则以意志自由为其本质特征。康德的主体理论认为，人，是主体，他有能力承担加于他的行为。因此，道德的人格不是别的，他是受道德法则约束的一个有理性的人的自由 人是一个具有实践理性能力的存在者，一个意识到他的选择是自由的存在者。这同罗马法学家所言的人之为权利主体，是因为他所有的规定性是合乎他自己的，因为他有意志不谋而合。
也即意思自由是民事主体的最主要特征。当然，通过意志自由制度构建起来的民事主体制度并非一定要求完全的意志自由。民事主体制度建立的根本目的是为了让不同类型的民事主体成为合法的价值主体，主张自己的合法权益。对于丧失全部或部分决定能力的老年人来说，他们也具有民事主体地位。个人主义价值观念主张一切价值以个人为中心，个人本身具有最高价值。作为一种对政治、经济、社会、宗教行为的总的态度，个人主义包括高度评价他人对个人私生活的尊重，反对任何权威对个人的各种支配。它要求一切从个人需要出发，反对统一的社会道德标准; 它要求注意研究个人的合理需求和现实愿望，正确对待个人的个性和个体差异，维护个人尤其是行为能力欠缺个人的自主决定权。个人主义价值观的个突出特征就是要求法律面前人人平等，以倾斜性保护机制消除歧视。随着极端个人主义理念的发展，以物质资本为主导性生产资料逐渐转变为以人力资本为主导性生产资料，整个法律体系建构与运作的核心从以物权保护为中心转移为以人权的保护为中心。
20 世纪80 年代初，在人权浪潮的推动下，美国引发关于痛苦的生存还是快乐的生活的争论，倡导者们写了一些致广大读者的公开信，这些公开信仔细地描述了他们即将在文明社会中如何选择临终生命安养方式。这些公开信即成为预立指示的前身。公开信认为，法律并未明确规定个人有决定其未来治疗或照顾措施的权利，而当个人失去民事行为能力后，无论是因为意外事故或疾病年老，家人或朋友总是基于本人利益作出替代决定。在医学日益发展的今天，这种替代决定义务使得家人和朋友责任重大。曾经面临生死存亡境况的人们如今可能在医学高度发展的今天存活下来。很多人恐惧他们虽然存活下来，但大大降低或毁灭了生活质量，他们将依附于拯救他们生命的仪器。人们对不可挽救生命末期失去自主决定权的恐惧甚至超越了恐惧死亡本身，既然个人主义以保护个人为己任，那即应当允许他们做出拒绝某类医疗救助的权利。
且，既然个人主义所宣扬的自主决定原则适用于完全民事行为能力人，也应当适用于有民事行为能力但随后丧失此种能力的病人。对于全部或部分失去行为能力的个人来说，他们最差的状态即为无意识昏迷状态，不能接受指令，不能理解和表达语言，但他们仍然有自主呼吸与血压，他们仍然是生物学意义上的人。他们只是法律人格不完整，但他们应当具有与生命物质平等的道德和法律地位。由于行为能力的全部或部分丧失，他们无法以自己的行为去享受权利，承担义务，为了实质平等的实现，法律也需要通过不平等手段让具有优势的人承担较多的义务或分享较少的权利，让具有劣势的人承担较少的义务或分享较多的权利，以期使他们能够有一个较为同质的起点或结果，从而使那些行为能力缺陷的人在最大程度上排除障碍，享受自由。在个人主义观念指引下，美国法即允许有民事行为能力的人签署两份文件，一份允许他们明确特定的医疗愿望，一份允许他们设定特定的替代决定人。当文件签署人丧失决定能力时，此两份文件生效。此时的预立指示仅仅在不可挽回的生命末期时生效，该生效协议可以撤销医疗措施，从而促进病人自然死亡，当然，也存在同意生命延续治疗的情形。
二、预立指示的制度困境绝对个人主义与人的社会属性的矛盾
由绝对个人主义发展而来的预立指示制度强调个人预立指示的绝对排他性的重要地位，但实质上，基于协调人际关系、肯定自我、自我实现与发展的需要，个人同他人、社会之间的联系不可或缺，个人利益与社会利益的关系则更多地呈水乳交融状，个人利益与社会利益之间的对立程度大大降低，个体之间的对立关系更多地为合作互利的关系所取代。本质说来，人的个人属性、社会属性与精神属性是密不可分的三方面，社会是人类个体生命的物质活动和精神活动所创造的外部性存在方式之一，是个人生命及其所有活动、关系构成的一个庞大的场，社会使得个人的生理、心理活动表现出独特性。此外，家庭的社会目的亦是由家庭成员的以生产劳动和情感交流等人类所具有的特性为基础抽象出来而形成的社会性所决定的，个人的社会属性也是家庭产生和存在的自然条件，作为精神的直接实体性的家庭，它是社会生产和生活的基本单位，家庭成员是具有感情的个人彼此满足情感的需要，个人的精神需求同家庭成员的利益紧密相连。因此，绝对的占有性的个人主义主观地强调了个人的自主权，割裂了个人同社会及家庭的联系，忽视了个人的社会属性，从而使绝对化的遵守个人意志的预立指示法案在实践中陷入伦理困境。
首先，由于无决定能力病人身体和心理的高度依赖性，他们同家族、社会、宗教信仰的紧密联系性，以及个人生死对他们的主治医师、家庭、周边社会团体产生的深远影响性，一些专家反对法案提出的以医疗父爱主义为基础，最大化病人健康照顾的自主决定权。他们认为，物质和精神需求是交织在一起的，我们需要考虑到个人生、死以及治疗中的他人利益，需要考虑到个人有关身体健康和生命延续自治权的限制。事实上，考虑到人际关系因素更有利于作出良好的身体健康照顾决定，纯粹地强调个人自治会隔离其同家庭的亲密关系，甚至病人行使自治权的通常模式( 预立医疗指示) ，都可能会使家庭瓦解。为避免家庭成员出现无助状态，一些人倡导分享型预立指示模式，而不是现行多数法案倡导的绝对个人自治型的预立指示模式。
其次，预立指示将预先的喜好强加到个人身上，而不询问他的意愿是否发生变动。与预立指示相关的一系列法案允许个人提前于特定时刻选择自己的命运，但这些预立指示只是由有能力的当事人创设的，且不能被随后无能力的当事人撤销。也即，预立指示永远确保的是体格健全人的观点。体格健全人和非健全人的观点实质存在显著不同。个人具有社会属性，个人的言行、观点、看法会随着时间流逝而发生改变，尤其是受家庭和社会的影响。特别是在经历非健全时期时，他同家庭的关系，可能会改变他设立预立指示的初衷。我们不能期待一个体格健全的人完完全全理解当他存在缺陷时的观点。即便他同后来的他是同一人，但他仍然不能了解之后他将要经历怎样的精神上、情感上和心灵上的转变。也即，预立指示并不能反映病人之后的愿望。而老人患病后的所思所想非常重要，许多被认为无医疗决定能力的老年人实质上尚存基本沟通能力。个人在行为能力缺陷时的观点与他在身体健全时的观点同样重要，一份预先的指示只代表了特定生命时期的想法。
三、预立指示制度的设立思考
改革开放后的中国民法学界为了摆脱计划经济年代的社会本位思想，而迅速接受了个人主义和对私权的极度保护，在宣扬个人的主体身份时，因过分侧重强调对既有私权的静态享有和安全守护，而忽视了私人权利的动态生成过程和形成机理。预立指示制度是对尊重自主决定权的贯彻，但它绝不是对占有性个人主义的表述。在呼吁尊重自主决定权的过程中，应当看到个人决定做出的各项因素，摆脱将个人主义与自我中心和自私自利混为一谈。预立指示的施行，必须看到个人的社会属性，必须将尊重自主决定权的立法宗旨同个人与家庭和社会的紧密联系相结合，以兼容性的个人主义精神指导立法。
( 一) 以非立法的方式推进预立指示制度的施行
由于文化传统及基本国情的限制，预立指示制度在我国立法上的明确推进为时尚早。采用预先转授权力的机制，需要设立预立指示的老年人本人有先见之明，并已取得家庭成员适当的意见。同时，预立指示究竟应在何时生效也需明确界定。如果把无行为能力当作是启动预立指示的事件，确定无行为能力的正确开始时间则是个难题，亦会不断制造问题。不管如何小心进行预先策划，也难免会有未能预见的事件发生，而这些事件是无法事先做出安排的。鉴于预立指示这个概念对于人们来说仍是一个新概念，大部分人的认知程度有限，故此时立法不是成熟的时机。且，草率立法又有可能会阻碍而非鼓励人们使用预立指示。固定化各国通用的预立指示表格可能会缺乏弹性适用机制，一些轻微的技术性错误可能就会使得预立指示制度受到质疑。
因此，我们在目前阶段不支持设立全面的立法机制。对于一个如此敏感的社会课题，公权机关应当谨慎地逐步推进。法律应当开始考虑预立指示的有效性，虽然没有提供指引说明预立指示应采取什么形式，以确保其明确程度足以让医护人员放心地认为他们可以稳妥地据此行事，但发表和散发默认的具有弹性的预立指示的模板可以是较为妥当的方法。模板可以向老年人、老年人家属及医生提供实时协助，让老年人本人可以清楚明确地表述其意愿，由此避免了立法程序所固有的耽搁。同时，由于中国人对个人的观念异于西方，中国家庭较西方家庭亦扮演更重要的决策角色，预立指示从设立到施行都离不开其与家庭和亲属的密切关联，因此，应当以兼容性的个人主义观念指导预立指示立法。这需要我们在合法化预立指示中代理人的替代决定时，确认家人参与决定的重要性。虽然家庭成员的意见不可凌驾有能力作出决定的老年人的意见，但家庭成员的意见应当成为我们考虑个人最佳利益的一个重要因素。这种对家庭关系的考虑，更要求中国的预立指示制度的设立进程，应当及时通过默示的弹性的表格形式观察其实施状况和效果，且缓慢而有序的推进。
