[关键词] 胸椎旁间隙阻滞；镇痛；超声引导；开胸术
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者均未使用术前药。入室后开放静脉，连接监护仪，常规监测心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度和脑电双频指数。麻醉诱导方法选择静脉快速序贯诱导，诱导药物为咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.06 mg/kg。诱导成功后插入双腔气管插管，检查双腔管位置无误、双肺隔离满意后，将患者置于侧卧位，患侧在上。术中持续输注丙泊酚维持镇静，按需间断静注芬太尼和罗库溴铵维持镇痛和肌松。
1.3 胸椎旁间隙阻滞方法
开胸前组在麻醉诱导后、手术区域消毒铺巾前行超声引导下胸椎旁间隙阻滞。于手术切口所在肋间隙的后正中线附近以横断面放置高频线阵探头[12L，7～13 MHz，LOGIQe，通用电气医疗系统（中国）有限公司，无锡，中国]，从内向外依次扫描脊突、椎板及横突，寻找肋横韧带和胸膜之间的三角形低回声区域，即胸椎旁间隙。将椎旁间隙置于图像正中，常规消毒铺巾后，以平面内技术由外向内穿刺，针尖突破肋横韧带进入胸椎旁间隙、回抽无误后注射0.5%罗哌卡因30 mL。
开胸后组在手术结束后、患者平卧前行超声引导下胸椎旁间隙阻滞。方法同上。
1.4 患者自控镇痛（PCA）方法
患者离开手术室时连接背景量为0的PCA泵，按压单次剂量为舒芬太尼0.05 μg/kg，锁定时间15 min。所有患者在术后前3 d均予氟比洛芬酯100 mg，bid静脉注射作为辅助镇痛。如静息视觉模拟评分（VAS）仍>4分时，则以杜冷丁50 mg肌注作为补救性镇痛措施。
1.5 观察指标
观察有无阻滞相关并发症发生，包括出血、血肿、气胸、全脊麻及局麻药中毒等。如发生术后呼吸困难，立即吸氧，由有经验的麻醉医生评价有无胸段硬膜外阻滞及肋间肌麻痹征象，并以床旁胸片除外气胸等穿刺相关并发症。术后镇静程度采用Ramsay镇静评分法评估并记录。记录术后恶心呕吐（PONV）的发生情况。发生PONV时，立即静注昂丹司琼4 mg治疗。
1.6 统计学方法
统计学分析使用SPSS Statistics V20。正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布的计量资料用M（Q）表示。符合正态分布的计量资料，组间比较选择成组设计资料的t检验；对非正态分布的计量资料，组间比较选择Wilcoxon秩和检验。计数资料以原始数据和（或）频数表示，计数资料的组间比较选择χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
两组40例患者均进入并按研究设计完成本研究。两组患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。两组术后恢复室停留时间比较，差异亦无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组术后静息及运动VAS评分和舒芬太尼用量比较
2.3 不良反应和并发症
所有患者胸椎旁超声解剖结构均清晰可见，胸椎旁间隙阻滞操作过程顺利。所有患者均未发生无阻滞相关并发症（包括局麻药毒性反应、气胸、全脊麻、局部出血、血肿、感染等），也未观察到术后呼吸困难发生。PONV的发生（开胸前组3例，开胸后组2例，P = 0.637）及术后镇静评分[开胸前组：（2.0±0.5）分；开胸后组：（2.2±0.5）分，P = 0.531]两组差异无统计学意义。两组均未使用补救性镇痛措施。 3 讨论
胸椎旁间隙是位于胸椎两侧的楔形区域，后壁为肋横韧带，前外侧壁为胸膜及胸内筋膜，内侧壁为椎体、椎间孔及椎间盘。胸椎旁间隙向外与肋间隙相通，向内与硬膜外腔连接并经硬膜外腔与对侧胸椎旁间隙相通，向上向下与相邻节段的胸椎旁间隙相通。其内走行了肋间神经、脊神经后支、肋间动静脉、交通支及交感链[6-8]。
本研究也存在许多局限性。第一，本研究样本量小，这可能会掩盖胸椎旁间隙阻滞可能存在的少见并发症。第二，由于所有阻滞操作均在全麻后进行，无法判断开胸前和开胸后胸椎旁间隙阻滞的起效时间、作用范围有无不同。第三，本研究使用的局麻药剂量为经验性用药方案，开胸前和开胸后胸椎旁间隙阻滞分别所需的最适局麻药的容量和浓度尚需进一步研究。此外，所有的阻滞均由同一人进行，在减少阻滞操作本身差异性的同时也限制了试验结果的推广。
综上所述，开胸前和开胸后超声引导下胸椎旁间隙阻滞均可为开胸手术提供安全有效的术后早期镇痛。与开胸后胸椎旁间隙阻滞相比，开胸前胸椎旁间隙阻滞镇痛时间更长，术后早期阿片类药物需要量更低。
[参考文献]
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