关键词 前列腺增生;术后谵妄;意识状态评估法
术后谵妄(POD)是术后急性的认知及注意力障碍,是老年患者术后最常见、危害极大的精神并发症之一。美国精神病协会定义为一种意识障碍,难以集中注意力,维持或转移注意力,一种认知状态的改变,如记忆缺失、定向力障碍、语言障碍,或感知紊乱,常见于>65岁的患者。术后谵妄的发生与使用药物的种类增多、慢性脑部疾病、既往有手术史及麻醉史、低氧状态、慢性反复感染、感觉中枢功能异常、电解质紊乱、疼痛以及慢性内分泌代谢疾病有关,术后谵妄往往导致住院时间延长、住院费用增多、死亡率增加。随着社会老龄化。将会有越来越多老年人接受各种手术,术后老年患者谵妄的发生率15%~53%,手术类型不同,谵妄的发生率也不同。而关于泌尿外科老年患者术后POD的研究,国内尚罕见报道,故笔者收集了近期我科收治的>60岁泌尿外科手术患者的临床资料。
资料与方法
诊断标准及研究方法:应用精神错乱评估法(CAM)评价并记录谵妄的发生率:①急性起病,病程波动,数小时到数天内精神状态出现改变,②注意力难以集中(注意力散漫或者无法完成谈话),③思维无序(对话散漫离题),④意识状态变化。若患者有①+②+③或①+②+④的表现即诊断为谵妄。
讨论
谵妄是以思维、注意力、记忆力、精神运动和睡眠周期障碍为主要表现的急性精神紊乱综合征,其主要特征是认知功能改变和意识障碍。随着社会老龄化,老年人接受各种手术者正逐年增加,尽管外科手术技术、麻醉以及术后ICU监护手段等不断提高,术后发生谵妄的老年患者仍占很大比例,通常在术后数小时和数天内发生,呈波动性,大多可逆转。谵妄发生后导致总体费用增加,如护理费用、诊断检查及治疗费用等,加重患者及家属经济负担,而且易诱发视力及听力损害。
术后谵妄是多因素的共同作用结果,其具体机制未明,大量研究支持神经传递异常理论,广泛接受的是胆碱能缺乏机制,氧化应激导致神经系统损伤是其论据之一,血清中抗胆碱能物质增多与谵妄发生相关。另一假设支持褪黑色素及5-羟色胺异常,异常的色氨酸代谢,色氨酸是褪黑素及5-羟色胺的前体。其他假设包括去甲肾上腺素活性增高,氧化、炎症、细胞因子(IL-6及IL-8、25)及C反应蛋白等引起的神经元损伤。一种假设是炎症和异常神经活动相关,炎症诱发周围血管水肿,水肿导致组织缺氧,缺氧引起乙酰胆碱合成减少。通常谵妄患者表现为大脑整体功能异常,脑电图可发现α波迅速降低、θ波缓慢增加,颞叶、额叶、枕叶的血流灌注减少,当这些区域血流恢复正常时,谵妄有所改善,说明脑血流灌注起着重要作用。一些疾病同样是发生谵妄的诱因,如糖尿病、HTA、血管损伤、急性心梗、房颤、营养不良、外科急救、酒精中毒、术后镇痛时间延长、手术时间延长等情况。当然,使用苯二氮卓类药物、抗胆碱能药物、复合用药、泌尿系导管插入、电解质紊乱、术中血液动力学不稳定、术后皮质醇使用增多等情况也与谵妄的发生有关。贫血是诱发老年人术后谵妄的一个重要因素。
本研究认为,年龄是老年患者泌尿外科术后谵妄主要的危险因素。本组研究结果表明,随着年龄的增长,术后谵妄发生率逐渐增加,>70岁患者术后谵妄发生率比80岁的患者术后谵妄发生率可高达7.14%。其原因考虑是伴随年龄的增长,老年患者的适应能力减弱及机体多个器官储备能力降低,老年人神经元密度普遍降低,尤其80岁以后其脑组织减少30%。老年人大脑皮层5羟色胺受体减少,脑组织不同区域的乙酰胆碱受体减少、纹状体核和黑质的多巴胺水平降低、以及纹状体核多巴胺受体减少。加之老年患者的自我调节机制的减退,对手术应激反应的加强可促使谵妄的发生。手术创伤应激、膀胱痉挛疼痛、持续膀胱冲洗、留置导尿管均可影响患者夜间睡眠,睡眠缺乏也是诱发老年患者术后谵妄的重要原因。除此之外,麻醉过程中若使用抗胆碱能药物,如长效阿托品制剂长托宁,该药的不良反应之一就是出现谵妄。老年人TURP术后意识障碍除了上述因素以外,重要的是应警惕发生脑血管意外,对于脑出血或大面积脑梗死,出现意识障碍的同时多数有明显的神经定位体征,而腔隙性脑梗死也可出现谵妄症状,但神经定位体征可能并不明显,从而导致诊断困难。分析并发现引起术后精神障碍(POPD)的原因,理解药物代谢动力学,可能有助于我们治疗及预防老年患者泌尿系手术术后并发症。因此,预防及治疗这些紊乱可能对调整术后患者状态有良好效果。