一、病因
（一） 子宫收缩乏力：
是导致产后出血最主要、最常见的原因，约占产后出血总数的70%―80%。影响子宫收缩和缩复功能的因素。均可引起宫缩乏力性产后出血，常见的有：
1. 全身因素：产妇精神过度紧张，产程延长体力消耗多，对分娩恐惧体质差，临产后使用镇静药及麻醉药及宫缩抑制剂过多等。
2. 产科因素：产程过长，产科并发症，如前置胎盘，胎盘早剥，妊高症，妊娠合并贫血等。
3. 子宫因素：⑴子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大儿）；⑵子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除、产次过多）；⑶子宫肌肉发育不良或病变（子宫畸形或肌瘤）。
（二） 软产道裂伤：
为产后出血的另一主要原因。胎儿过大，娩出过快，助产术操作不当或会阴保护不合理，致使会阴、阴道、子宫颈甚至子宫下段裂伤，引起产后出血。会阴、阴道裂伤可上达穹隆部，严重者可深达盆壁，其血肿可扩展到阔韧带内，其下后方可累及肛门括约肌甚至直肠前壁。
（三） 胎盘因素：
1. 胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若产后30分钟仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭导致出血。
2. 胎盘粘连或植入：常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生，胎盘粘连及植入可分部分性或完全性。
3. 胎盘部分滞留：胎盘小叶或副胎盘残留，影响宫缩而出血，个别胎膜残留也可引起致命性出血。
（四） 凝血功能障碍：
为产后出血较少见的原因。可以由孕妇本身的出血性疾病所致，也可由产科原因引起的凝血功能障碍。出血性疾病如原发性血小板减少性紫癜，白血病，重型肝炎，再生障碍性贫血，产科的原因如胎盘早剥，羊水栓塞，死胎，妊娠高血压综合症等，均可影响凝血功能，或致弥散性血管内凝血，引起广泛的产后出血。由于发病因素，病程缓急及各器官受累程度不同，于分娩期及产后出现的症状及程度也有差异。
二、诊断：
（一）临床表现：主要表现为阴道流血过多及失血引起休克症状及体征。产后立即出血多考虑软产道损伤；胎儿娩后数分钟后出血常与胎盘因素有关；胎盘娩出后出血，多为宫缩乏力或胎盘胎膜残留；持续性阴道出血、无凝血块，考虑DIC；阴道流血不多，但产妇失血明显伴阴道疼痛应考虑阴道大血肿。
（二）失血量的测定及估计
1. 容积法：使用弯盘、有刻度的积血器或用钢丝圈撑开的塑料袋等容器收集出血，再用量器测量出血量是较准确可靠的方法。
2. 面积法：按照浸湿两层敷料的面积来估算出血量。如：5×5cm计血2ml；10×10cm计血5ml；15×15cm计血10ml等。受敷料吸水率不同的影响，常常只做大概估计。
3. 根据失血性休克程度估计失血量。（粗估）
（1）休克指数=脉率÷收缩压。
（2）指数=0.5为血容量正常。
（3）指数=1丢失血量10%―30%（500―1500ml血容量）。
（5）指数=2丢失血量50%―70%（2500―3500ml血容量）。
4. 测量产后出血的注意事项：
（2）产后出血量达200ml时，就应查找原因并作积极处理。
（3）不能忽视会阴切开，剖宫产腹部切口、子宫下段切口出血量，以及吸附在纱布敷料上的血量。剖宫产术后一小时内出血的危险性最高，因此在这段时间内应特别注意观察。
（4）小量持续不止的流血，即“细水常流”状的出血潜在很大危险，应引起重视。
（5）产后24小时内要密切观察是否宫腔积血，有时阴道出血量少，而血块大量积存于宫腔内，病人出现休克时挤压子宫才被发现。
（三） 产后出血原因的诊断
1. 产后宫缩乏力性出血（Postpartum hemorrhage caused by uterine inertia）宫底升高、子宫质软、带状，阴道流血多按摩子宫及用宫缩剂后子宫变硬，流血减少。胎盘娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后因子宫收缩乏力而出血，特征是宫缩时出血量少，松弛时出血量多。开始多先在子宫腔或阴道内储留，以后再流出。血色暗红或有凝块。如在短时间内大量出血，产妇迅速出现急性失血性休克的症状，如不及时抢救可能危及生命。小量持续不断的出血，当失血量达到使机体不能再代偿程度时，即会出现口渴、打呵欠、眩晕、恶心呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷汗、面色苍白以及脉细弱、血压下降等休克征象。故对小量持续出血不可忽视。
2. 软产道损伤、胎儿在分娩过程中，当软产道与胎儿大小不相适应或胎儿娩出过快时，软产道可发生裂伤，血管断裂，造成产后出血。故在胎儿娩出后短时间内，有持续不断多量鲜红色血液自阴道流出时，应想到软产道裂伤。主要有子宫颈裂伤，会阴阴道裂伤，子宫下段裂伤。
（1） 子宫颈裂伤（cervical laceration）
子宫颈裂伤虽发生在胎儿娩出过程，但被胎儿先露部压迫，并无明显出血。一旦胎体娩出后立即出现持续性出血，色鲜红。裂伤大而深者出血多，但有时裂伤虽小，恰巧子宫动脉分支受累断裂，则出血量也多。较深的子宫颈裂伤可延及阴道穹窿部，并发阴道裂伤，造成严重出血。偶见裂伤上延达子宫下段及子宫体部，则形成子宫破裂。 据此，在胎儿娩出后，立即出现持续性阴道流血，色鲜红，而子宫收缩良好，外阴部又无明显裂伤，应想到子宫裂伤的可能性，需用阴道拉钩撑开阴道壁，暴露子宫颈，用两把环形钳夹住，见有裂伤并有出血即可确诊。子宫颈裂伤与产后宫缩乏力性出血相鉴别，鉴别如下：
（2） 会阴阴道裂伤（colpoperineal laceration）
会阴阴道裂伤多发生在会阴部正中线，同时伴有阴道口部的裂伤，故称为会阴阴道裂伤，为常见并发症，常见于初产妇。按裂伤的程度可分为三度。
①Ⅰ度裂伤：指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多。
②Ⅱ度裂伤：指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道口后壁粘膜者居多，有时沿阴道后壁两侧沟向上撕裂，严重者可达侧穹窿，阴道下段的后壁粘膜呈舌状游离，但未伤及肛门外括约肌，出血较多。
③Ⅲ度裂伤：指肛门外括约肌已断裂，阴道直肠间隔及直肠前壁可能同时断裂。
（3） 子宫下段裂伤：
子宫下段裂伤是在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，有先兆破裂和子宫破裂，子宫破裂又分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂两种。孕妇突然感觉到下腹发生一阵撕裂状剧痛，之后腹部疼痛缓解，子宫收缩停止。稍感舒适后即又出现面色苍白、出冷汗、脉搏细数、呼吸急促、血压下降等休克征象。在腹壁可清楚扪及胎体，其旁有缩小了的子宫，胎心消失。全腹压痛、反跳痛明显，母婴生命 危在旦夕。
3. 胎盘滞留（retained placenta）
胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量出血需要检查胎盘胎膜是否完整，是否残留，注意胎盘胎儿面有无断裂血管。
根据胎盘剥离过程、胎盘排出受阻以及胎盘着床等的异常情况，可分以下类型：
（1） 胎盘剥离不全 多见于子宫收缩乏力，或在第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度揉挤子宫，或牵拉脐带，以致胎盘一部分与子宫蜕膜层分离，另一部分尚未剥离，影响子宫全面收缩，部分子宫松弛，胎盘剥离面血窦开放，出血不止。
（2） 胎盘剥离后滞留 胎盘已全部从子宫壁剥离，多因子宫收缩乏力、产妇体弱腹肌收缩力不良或膀胱充盈，以致胎盘虽已全部从子宫壁剥离，但滞留于子宫腔内，进一步影响子宫收缩而出血不止。
（3） 胎盘嵌顿（placenta incarcerata） 多因不恰当地使用子宫收缩剂或粗暴按摩子宫等操作，致使子宫收缩不协调，子宫内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，使已完全剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内，妨碍子宫收缩而出血。如果血块积聚于子宫腔内，则呈现隐性出血，但有时也可见大量外出血。
（4） 胎盘粘连（adherent placenta） 胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称为胎盘粘连。全部粘连者不出血；部分粘连者，剥离部分的血窦不能充分闭合，引起出血，多因蜕膜发育不良所致。引起子宫蜕膜发育不良的常见原因为子宫内膜炎或子宫内膜损伤等。
（5） 胎盘植入 胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，称为胎盘植入。少见，植入程度不一，浅者仅与子宫肌层相接触（placenta acreta）；深者则可深入子宫肌层（placenta increta）或穿透浆膜层（placenta percreta）。此外，根据胎盘与子宫肌接触面的大小，又分为完全性与部分性两类。完全性者极少见，不剥离胎盘不伴有出血；部分性者则由剥离部位出血。
（6） 胎盘残留 部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上，影响子宫收缩及缩腹引起出血。
4. 凝血功能障碍
产后大出血，血液不凝，应高度引起重视。结合病史，体征及实验室3项筛选试验显示异常，可以诊断DIC。若只有2项试验异常，则需有一项纤溶确诊实验异常，方可作出诊断。
三、处理
处理原则：针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正休克防止感染。
（一） 子宫收缩乏力：
1. 按摩子宫及乙醚涂擦阴道后壁：按摩子宫是简便有效的止血手段，方法有：①经腹按摩子宫法，②腹部―阴道双压迫按摩子宫法。
2. 宫缩药物运用（催产素、麦角新碱、米索0.2mg含化或卡孕栓阴道或直肠给药）
4. 手术止血：⑴多行子宫动脉或髂内动脉结扎；⑵髂内动脉或子宫动脉栓塞或子宫切除。
（二） 软产道损伤：彻底止血，按解剖层次缝合。
（三） 胎盘滞留：可徒手剥离胎盘并取出，若植入行子宫切除术，残留胎盘或胎膜者可刮宫。
（四） 凝血功能障碍：输新鲜血，补充血小板，纤维蛋白原，凝血因子，若并发DIC按DIC处理。
（五） 出血性休克处理：
1. 正确估计出血量，判断休克程度。
2. 针对出血原因行止血治疗，同时抗休克。
3. 建立有效静脉通道。
4. 给氧、纠酸、升压、改善心功能、防肾衰、抗感染。
四、护理评估：
（一） 病史：
护士除收集一般病史外，尤其要注意收集与诱发产后出血有关的病史，如孕前患者有出血性疾病，多次人工流产史及产后出血史、妊娠合并高血压、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多等病史，难产、产程延长或助产操作不当等情况。
（二） 身心状况：
发生阴道大出血时，产妇往往表现为面色苍白、出冷汗、脉细数、血压下降等，很快进入休克状态。尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇可表现为寒战、懒言、表情淡漠、呼吸短促、甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道存在血肿的产妇会感到肛门坠胀、局部疼痛。护士应对产妇的出血量作出估计，其中观察子宫复旧情况是评估的主要内容。遇到产后出血情况，产妇及家属往往表现得惊慌失措，束手无策，异常恐惧，担心产妇的生命安全。 四、诊断性检查
1. 评估产后出血量：有器皿收集法，面积估计法，还有称重法：即把使用前后的卫生巾，纱布称重，用其差值除以1.05（血液比重）即为实际出血量。另外还有休克指数测定法等。
2. 腹部检查：子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软。血液胎盘滞留宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫可使胎盘和血液排出。软产道裂伤，凝血功能障碍所致出血，腹部检查子宫收缩好，轮廓较清晰。
3. 软产道检查：检查宫颈，阴道穹窿处有无裂伤、血肿，并对会阴裂伤进行分度，必要时肛查，了解血肿及裂伤程度。
4. 胎盘检查：仔细核实胎盘，胎膜的完整性，检查胎盘边缘有无中断的血管，表面有无陈旧血块沉积，胎膜破口及胎盘边缘的距离等。
5. 实验室检查：了解产妇的出凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原测定等结果。
五、可能的护理诊断及合作性问题
（一） 潜在并发症：出血性休克。
（二） 恐惧：与阴道大量出血出现生命威胁有关。
（三）有感染的危险：与手术操作，出血，全身抵抗力下降有关。
六、预期目标
（一） 产妇的血容量于实施方案24小时内得到恢复，生命体征平稳。
（二） 产妇及家属能较好的面对现实。
（三） 出院前，产妇体温正常、血细胞总数和中性粒细胞分类正常。
七、护理措施
针对可能导致产后出血的原因进行有效的预防和护理。
（一）重视预防
1. 指导孕妇按时做好孕期保健，及时治疗可诱发出血的妊娠并发症。有产后出血可能的产妇应在临产后做好输液、备血和急救用药等准备。
2. 正确处理产程，预防产后出血。为产妇提供全面的生活护理，及时满足其需要。临产后防止产程延长，避免产妇的衰竭状态，同时严格无菌操作规程，指导产妇配合宫缩，正确使用腹压，严格掌握催产素的使用指征，在胎肩娩出后按医嘱立即使用催产素加强宫缩。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜的完整性。同时检查产道有无裂伤，然后根据裂伤的部位和程度及时进行缝合。
（二） 积极止血并纠正血容量不足
根据产后出血的不同原因，给予不同的止血措施。
1. 对于宫缩无力者，根据具体情况可通过使用宫缩剂、按摩子宫、填塞沙条或结扎血管等方法达到止血的目的。
（1）按摩子宫：①经腹按摩宫底：在腹部用一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀而有节律的按摩子宫，促子宫收缩，是最常用的方法；②双手按摩子宫法：一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部有节律轻柔地按摩子宫，同时间断地用力挤压子宫，使积存在子宫内的血块及时排出；③腹部―阴道双手按摩子宫法：一手在子宫体部按摩子宫体后壁，另一手握拳置于阴道前穹窿压挤子宫前壁，两手相对紧压子宫并作按摩，不仅可刺激子宫收缩还可压迫子宫内血窦，减少流血。
（3）压迫止血：必要时可先用宫腔沙条填塞，或宫颈管外纱布块压迫。沙条填塞宫腔适用于子宫全部松弛无力，虽经按摩及宫缩剂等治疗仍无效者，可用手或持卵圆钳将无菌6―8cm宽的纱布条植入宫腔内，从宫底开始填紧压迫止血。剩余的沙条应填满阴道，24小时后取出。由于填塞沙条可增加感染机会，只有在缺乏输血条件，病情危及时考虑使用。宫颈管外纱布块压迫止血适用于因双胎、巨大儿、急产、低置胎盘的产妇，子宫体收缩良好，无或有轻度的软组织裂伤，子宫颈管及子宫下段收缩不良导致出血者。必要时水囊宫腔填塞。
2. 软产道撕裂伤造成的出血，需要及时缝合止血。若为阴道血肿应切开血肿，引流积血或清除血块，再缝合止血。若为子宫破裂，需通过腹部手术的方式，修补裂口或做子宫切除术。
3. 胎盘因素导致的出血，要及时将胎盘取出，并做好必要的刮宫准备。胎盘已剥离尚未娩出者，可协助产妇排空膀胱，然后牵拉脐带，挤压宫底协助胎盘排出；胎盘部分剥离者，可以徒手伸入宫腔，协助胎盘剥离完全后，取出胎盘；胎盘部分残留者，徒手不能取出时，可用刮匙刮出残留的胎盘组织；胎盘植入者，应及时做好子宫切除的准备。
4. 凝血功能障碍者，遵医嘱给予促凝药物，积极纠正休克，补充凝血因子和血容量。
5. 若产妇失血多，还需遵医嘱给予输血或扩容治疗。保证静脉通畅。
（三） 提供心理支持
产妇发生大出血后虽然生命得以抢救，但由于大量失血，可出现席汉综合症（Sheehan syndrome，是一种严重的继发性垂体前叶缺血坏死、功能减退，出现各种激素水平下降的状态）。或者产妇面临体力差、活动无耐力、生活不能自理等问题。护士要尽量鼓励产妇说出自己的感受，及时的给产妇及其家属提供心理安慰和帮助，可以通过加强营养和增加活动量等方法帮助产妇恢复身体健康。另外，做好出院指导也是心理支持的一个很好途径。出院时，指导产妇和家属加强营养和活动，继续观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查的时间、目的和意义等，使其能按时接受检查，以了解产妇的恢复情况，及时发现问题，调整产后的指导方案，尽快恢复健康。
（四） 积极防止感染
加强会阴护理，遵守无菌操作规程。产妇使用个人专用便盆，以免交叉感染，遵医嘱运用有效抗生素。积极纠正贫血，注意增加营养，增强机体抵抗力。
参考文献：
