关键词：扶正祛邪；股骨头坏死；辨证论治
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。目前，ONFH治疗的主要目标是保留自身髋关节。因ONFH发病机制尚未明确，所以，现代医学没有针对性的治疗方法。通过辨证论治，中医对ONFH可以获得满意疗效。扶正与祛邪是在整体观念和辨证论治指导下制定的中医治疗疾病的基本原则之一，对指导临床实践有非常重要的作用。因为疾病的发生、发展及转归都由正邪相搏中双方盛衰消长决定，故本文基于“扶正与祛邪”理论，就ONFH中医辨治作一探讨。
1 病因病机
笔者从“扶正与祛邪”源头的角度分析，认为ONFH发病的内因是正气不足，而邪气是发病的重要条件。正气与邪气的相互关系决定疾病发生和性质，即“邪之所凑，其气必虚”（《素问・评热病论篇》）、“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问・刺法论篇》）所述。总结上述观点，可知股骨头坏死的病因主要是正虚邪实。正虚指气血虚弱、肝肾亏虚，邪实指外伤、劳伤、六淫邪气、七情、饮食、药物等。病机关键是正气不足，痰瘀是正气虚的病理产物。
2 辨证
ONFH病位在筋骨与关节，涉及脏腑主要是肾、肝、脾，但疾病的发展过程中各个脏腑之间又相互影响。肾为先天之本，主骨生髓，肾健则髓充骨坚，肾弱则髓空骨软。肝藏血，可涵养肝气使之冲和畅达，调节血量，故有《素问・五脏生成篇》“人卧血归于肝”、王冰注解“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”之说，藏血所以涵养筋目，肝在体合筋，肝血充足则筋柔，筋柔则能伸缩收张以利关节。《素问・五脏生成篇》云：“诸筋者，皆属于节。”肝肾同源，水生木，若水不足，则不能生木，致木亦虚弱，最终水竭木枯。脾为后天之本，气血化生之源，脾运胃纳，脾健胃和，则气血和，筋骨得以濡养。脾失健运，胃失和降则气血化生受阻，筋骨失濡养。
基于上述分型，笔者认为，中医在认识、治疗疾病方面都存在着“动变制化”思想。“动变制化”是中医认识疾病的重要指导思想。中医认为，人体的生命和疾病现象都是在不断运动变化着的，这种运动变化又相互制约、相互促进、不断变化、不断发展、不断前进，其主要是使人体和疾病形成有条件的一定范围内的动态平衡。
故《素问》对临证强调“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《至真要大论篇》）及“阴平阳秘，精神乃治”（《生气通天论篇》）。其实，这就是要求临证要用矛盾的和发展的眼光认识疾病。但上述辨证分型在一定程度上没有符合“动变制化”的思想。笔者认为，可以根据“扶正与祛邪”理论中正气与邪气的演变归纳为3类证型，即实证、虚证、虚实夹杂证。实证主要是邪气盛，辨证时只需辨何种邪气；虚证辨气血、脏腑、阴阳；虚实夹杂辨主要矛盾即以虚为主还是以实为主，虚实在疾病中各占几分。这既符合“动变制化”思想，又能方便记忆和指导临床治疗。中医之所以能对很多疑难疾病和新发现的疾病给予合理的认识和有效的治疗，是因为能将疾病认识化繁为简而又不失理论依据。笔者认为，ONFH发病初期主要是实证，随着疾病的发展才出现虚实夹杂证，日久耗损气血阴阳而致虚证。 3 治疗
目前，中医对ONFH治疗或健脾化痰，或补益肝肾强筋壮骨，或补益气血，但以活血化瘀通络贯穿治疗始终。伊氏[9]认为，不论何种原因引起的ONFH，其根本原因是股骨头内血液循环障碍及供血不足。在股骨头坏死的临床辨证中，无论何种证型，均离不开瘀血这一重要病机，故在处方用药中，活血化瘀必不可少。孙氏[10]总结ONFH治疗常用药及组方规律，多按早、中、后三期论治。早期当为实证，治疗以“通”为要，即以活血通脉、蠲痹通络为主，佐以健脾渗湿；中期虚实相兼，治疗以“和”为贵，在活血基础上辅以和营生新、益气养血、健脾壮肾法；后期则为虚证，重在温补，强调补益肝肾、强筋壮骨。这一分期论治体现了“扶正与祛邪”理论思想，但在祛邪方面主要是活血通络，而忽略了其他邪气。
上述论治主要针对瘀血和络脉痹阻，主张活血化瘀通络。若从“扶正与祛邪”角度看，反映了目前治疗ONFH过分强调祛邪。然而，中医讲求整体和动变制化，邪气虽是致病的重要因素，但正气的旺盛与否是疾病发生的内在原因，扶正益于祛邪，过分祛邪则易损伤正气。
4 结语
综上所述，从“扶正与祛邪”理论认识ONFH病因病机、辨证治法比较简单，即病因病机主要是正气不足，复感邪气；辨证分型以虚实为纲，分为实证、虚证、虚实夹杂证。这一认识更有益于指导临床。
参考文献：
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