摘要：医患文化不是独立存在的，它与社会整体的伦理文化、个体的文化心理、社会的医学文化等紧密关联。虽然医患文化强调的是医患双方文化中“同”的部分，但医患冲突恰恰由彼此文化中的“不同”部分激发引起，因而医患文化主要意指医患文化冲突。对医患文化冲突起到主导作用的是医患双方所拥有的医学认识或医学观念等。医患文化冲突主要有医患之间心理的、伦理的、法律的和社会的等几种形式。中国当代医患关系管理需加强医疗机构的文化建设和管理，利用大众媒体加强医方与社会大众之间的有效沟通，充分发挥政府和媒体的宏观调控作用，以消除文化冲突并达到和谐。
关键词：医患关系;文化冲突;医患文化;医患关系管理;文化导向
Cultural Conflict and Physicianpatient Relationship Management in Contemporary China
Abstract：
Physicianpatient Culture is not an isolated culture value; instead， it is closely related to the social ethics， the inspanidual culture psychology as well as the social medicine culture. Although the physicianpatient culture emphasizes the similarities between the physicians’ and the patients’ cultures， the conflict is practically motivated by the dissimilarities between the physicians and patients. Therefore， "physicianpatient culture" hereby refers to the physicianpatient cultural conflict， which is dominated by the physicians’ and the patients’ medical knowledge and notion. The physicianpatient cultural conflict mainly refers to the ethical conflict， psychological conflict， legal conflict and social conflict. The physicianpatient relationship management in contemporary China should effectively make use of the mass media to strengthen the communications between the hospitals and the public so as to eliminate the mutual conflict and gain harmony.
Keywords：physicianpatient relationship; cultural conflict; physicianpatient culture; physicianpatient relationship management; cultureorientation
在中国当代医患关系日益紧张的情况下，众多学者已经注意到了文化因素在医患关系管理中的重要作用，如庄一强就认为“我国目前出现的医患关系紧张问题，其实质就是文化冲突”[1]。他的这一观点得到众多学者们的赞同与引用。将文化冲突看作是医患冲突的本质或根源，意味着医患关系管理的一个重要改变。但是，有关医患文化的由来和内涵、医患文化冲突的具体表现形式，以及如何化解医患文化冲突以实现有效的医患关系管理等问题，却仍然处在被忽视的领域。本文拟就这些问题作一初步探讨与分析。
一、医患文化的由来与内涵
我们经常会听到“医院文化”一词，却较少关注“医患文化”一词。但实际上，已经有不少学者提出“医患文化”概念并论述其在调解医患冲突中的重要作用。如何军、夏保京等就提出：“所谓医患文化就是指在医疗活动当中医方和患方所共享的价值观、思维方式、信念以及行为准则的总和。”[2]一般来说，由于医患双方所拥有的社会地位、所遵守的社会规范和思维方式不同等，导致其所拥有的资源和知识背景都存在着较大的差异，这是引发医患冲突的内源性基础，是引发医患冲突的基础和条件。因此，简单地说，医患文化冲突指的就是医患双方所拥有的文化差异及其带来的思维和行为方式的差异。医患文化冲突如果以极端的思维方式和极其激烈的外显行为出现，必然导致对抗、打骂，甚至是伤害、死亡等事件发生。
有学者提出：“医患关系始终表现为文化关系。”[3]这在本质上是将医患两者当做是拥有不同文化的主体，而不同的文化主体在医患交往中都按照自身不同的文化习惯去表达，这是导致医患冲突的关键。从横向来看，这种冲突既可以体现为医方和患方各自所拥有的不同文化背景的冲突，如来自不同的国家和民族文化背景，就会存在冲突;也可以体现为医方和患方各自所拥有的文化程度的冲突，如拥有高文化层次的医者和文化层度较低的患者就有可能产生冲突。从纵向来看，医患文化冲突体现为传统与现代之冲突。任何时代都要面临不同程度的变革与创新，这种变化不可能被所有人接受，有一部分群体可能仍然坚持保守传统，另一部分人却更勇于接受革新。正如贺达仁所指出的那样，“21世纪医学工作者将面临四大挑战，其中之一便是两种文化冲突与汇流的挑战，一种是传统文化与现代文化的挑战，一种是西方文化与东方文化的挑战”[4]。张程也认为：“讨论当代中国医患冲突的文化根源，不可忽视的一个重要前提是社会的现代化进程……在一个从传统向现代过渡的社会中，已经接受了现代医学文化的专业群体与仍受传统医学文化影响的社会群体之间，因医学文化差异导致医患冲突的可能性就很大。”[5] 可见，“医患文化”实质是指医患关系文化，不同的国家、民族和不同的时代拥有不同的医患关系文化，反映并体现该国家、民族或时代在医患关系问题上的文明程度，也反映其用以指导医患关系实践的文化价值标准。虽然“医患文化”强调的是医患彼此文化中“同”的部分，但在现实操作中，医患冲突恰恰是由彼此文化中“不同”的部分激发引起。因此，众多学者们讲的“医患文化”所意指的主要是“医患文化冲突”。由文化冲突所带来的问题往往又是深层次的，它影响着社会大众的价值观和选择。又有学者提出“医学文化”概念：“指人们在医学社会实践中所创造的全部物质的、精神的文明成果和人们接受、认识、鉴赏、创新医学成果的心理程序，以及为之指导继续创造医学成果的实践过程。”[6]在此基础上将医学文化分为客观与主观两个方面，客观方面包括医院、设备、技术、法规和制度等，而主观方面指医学认识、评价和观念等，即人们的医学思维方式。
显然，“医患文化”并不是独立存在的，它与社会整体的伦理文化、个体的文化心理、社会的医学文化等都有千丝万缕的关系。在与社会的医学文化的关系问题上，它既受社会所拥有的客观“医学文化”的影响，也受主观医学文化价值观的影响，如医学认识、医学观念等。在考察“医患文化”内涵的过程中，我们须探究的是，在众多文化形式中，对医患文化冲突起到主导作用的是什么？不难看出，应该是医学文化中的主观方面，也就是医患双方所拥有的医学认识或医学观念等。社会整体的伦理文化和个体的文化心理等也是构成医患文化的重要部分。“医患文化”所主导的是医患关系，是一个社会所拥有的医患关系价值观。换句话说，一个社会拥有何种“医患文化”价值观，就会拥有何种医患关系。
二、医患文化冲突的表现形式
一般来说，我们很容易将医患文化冲突理解为医患个体之间的文化水平或程度的冲突。面对不同的医患个体，我们确实需要考虑这一层面的差异。但是，我们在这里所讲的医患文化冲突，针对的是医者和患者这两个不同的群体，更着重于从两个群体所拥有的文化或心理的差异来谈彼此的冲突。从群体的角度来看医患文化冲突，所涉及的面要宽泛得多，包括心理的、法律的和伦理的等各个方面。已经有学者意识到医患文化冲突的宽泛性，如施晓亚认为，医患文化冲突具体表现在“医患之间的认知冲突、情感的冲突、法律关系的冲突、服务期望的冲突和社会心理的冲突”[7]。这一观点受到其他学者的关注与赞同，如夏保京[8]就详细地从认知、法律和社会心理等方面分析了医患文化冲突的表现形式;何军[2]也在赞同以上观点的同时，具体分析了医患之间认知冲突、法律关系冲突、情感和社会心理冲突的表现;张程[5]从认知冲突、选择冲突和归因冲突等方面总结了医患文化冲突的表现形式。总结起来，学者们对于医患文化冲突的认识还存在一定的偏差，基本上还停留在心理层面。无论是认知的、情感的，还是法律的和社会心理的，其所描述的具体内容其实都是心理层面的。无疑，文化与心理存在密不可分的联系，文化冲突直接的表现就是心理层面的冲突。但是，医患文化冲突除了心理层面的，还有伦理的、法律的和社会的等各个层面的内容，我们将对这些内容作出具体分析。
1.心理层面。医患心理冲突最突出地表现为认知冲突，更具体一点说，就是医患之间的医学认识或医学观念的冲突。随着医学的发展与进步，医方不仅是经过专业训练之后具备专业知识的高级人才，更是接受了现代医学文化熏陶的高层知识分子。而患方却是由社会上不同文化层次的人员构成，尤其是对医学文化的掌握程度不一，导致患者对疾病的认识、对健康的观念、对医生的期望和对死亡的态度等方面都存在很大的差别。总结起来，医患心理冲突可以分为个体心理的（包括认知的、情感的和意志的三个方面）和社会心理的。在个体心理方面，既要考虑患者的个体心理，也要考虑医者的个体心理。患者心理主要包括患者个体的医学认识和医学观念以及由于疾病而产生的特殊心理状况（如对生命的自信和生存意志等）。医者的心理主要包括医者个体的医学文化以及在医疗过程中产生的心理防御机制等。在社会心理方面，涉及到医患双方的交往方式、情感交流和信任等各个方面。现代医疗过程不再局限于传统医学时代的熟人社会，使医患之间的社会关系模式成为“陌生人社会”，这在很大程度上造成医患双方的不信任心理。
2.伦理层面。医患伦理冲突是医患文化冲突中最根本的形式。文化是心理的，更是伦理的。从纵向来看，医患关系要面对伦理文化的发展与变迁。在传统医学时代，医患关系主要受到传统的伦理文化支配。而在现代医学时代，不仅医疗技术得到发展，医学文化也不停地发展和变化，受医学文化支配的医患关系也相应地发生变化。简单地说，传统医学时代的医患关系主要体现为医生和患者之间的人际关系，这种产生于熟人社会的医患关系是直接的和稳定的，医患之间拥有很大的信任度。而在产生于“陌生人社会”的现代医患关系中，医患关系并不是单纯地发生在某一个医生和患者之间，其中掺杂了医疗机构、诊疗技术等各种影响因素，这使得原本直接、稳定的医患关系变为错综复杂的社会关系。从横向来看，不同国家、民族所拥有的伦理文化是不一样的，因而受伦理文化支配的医患关系也势必不同。例如，在中国众多的医疗纠纷案中，因家属不签字而导致的医疗事故不胜枚举，其中比较有名的是2007年丈夫拒不签字致妻子难产死亡一案[9]，究其根源，与产生于中国本土伦理文化的家庭主义模式[10]有关。
三、立足医患文化冲突，有效实施当代医患关系
管理
医患关系管理既是医院管理的重要组成部分，也是现代医学发展的重要保障。由于现代医学分科的精细化、医疗技术的发展和医疗机构性质的改变等因素，使得医患关系管理越来越复杂化。Szasz和Hollender[16]曾于1956年提出医患关系的三种模式，即主动―被动模式、指导―合作模式和共同参与模式。这三种模式奠定了医患关系管理的指导方向。但在实际操作中，中国当代医患关系管理除了借鉴西方的管理方法之外，还需要结合本土的特色进行探索。除了上文中提出的第三方管理模式，也有学者提出须“运用多学科的知识和技巧来应对未来医患关系的管理”[17]。众多学者已经发现医患关系管理中的多面性和多学科性。面对这样的形势，虽然在医患关系管理中多管齐下从理论上看似合理，但是在实际操作中并无法把握住支配医患关系发展的根本原因。
在医院管理中，医院文化建设也越来越受到重视。但医院文化所偏重的是医者的文化道德修养和医疗机构所必备的文化氛围。在医患关系中，这仅仅是从医者或医方的角度来谈文化建设。这种单一的文化建设可以从加强医方的文化素质方面缓解医患矛盾，却并不能把握住医患矛盾中的根本性问题。正因为如此，我们认为，须立足医患文化冲突来有效实施当代中国医患关系管理。因为医患文化考虑的是医患双方的文化差异以及由此而引起的医学认识和医学观念的差异，在此基础上实施医患关系管理将更为切实可行。
在以上医患文化冲突的具体表现形式中，我们讨论了心理的、伦理的、法律的和社会的四个方面。无论是哪种形式，我们都不难发现，现代医患关系中所涉及的主体已经不再局限于医者和患者，而是医者和社会大众。医疗事业已经不是某一个群体所关注的群体性事务，而是全体社会成员应该关注的公共事务。医患文化和医患文化冲突等概念的提出，既反映了现代医学文化发展的本质性规律，也反映了医患关系发展的本质性规律。简单地说，医患关系已经脱离了传统医学时代的人际关系模式，并发展为以医疗机构这一社会组织为主体、患者群体为主要客体、社会大众为次要客体的公共关系。在拙文《伦理视角下的医患关系本质分析》[18]中，笔者已经详细地探讨了现代医患关系的转变，详见图1。
从这一公共关系模式可以看出，现代医患关系日趋复杂，要有效地消除医患之间的文化冲突，单从医方入手是远远不够的。现代医患关系中所涉及的主体有医疗机构、政府、媒体和社会大众等。要加强医患关系管理，需有效地利用各种社会资源，从以下几个方面入手开展工作：
1.加强医疗机构的文化建设和管理。在医疗机构中，是以医护人员为主体的，因而加强医护人员在职业道德素质、职业伦理和心理、执业法律、医患沟通等方面的教育是关键。现代医护人员不仅要掌握过硬的医疗技术，更要具备良好的职业道德素质以及与患者交往和沟通的能力，涉及伦理、心理和法律等各方面的知识。因此，在医疗机构文化建设中必须有针对性地实施这些教育，尤其是法律方面的教育。
2.利用大众媒体加强医方与社会大众之间的有效沟通。针对社会大众，有效利用大众媒体传播方式，加强医方或医学与社会大众之间的有效沟通，争取做到医学知识社会化。长期以来，医学知识成为医护人员的“专利”，这是造成医患之间信息不对等的重要原因。只有利用媒体宣传来加强社会大众整体的健康认知，做到人人是“神医”，扫除“健康盲”，才能真正地消除医患之间由于信息不对等或认知差异而带来的误解和冲突。
3.政府和媒体须有效发挥对医患关系的宏观调控作用。在文化导向和文化传播问题上，政府和媒体是中坚力量，担负着不可推卸的重任。我们需要营造何种医患文化，这是整个社会需要思考的问题。在医患矛盾中，我们应积极地引导民众认清楚事实和真相，在整个社会中营造出正面的、公正的医患关系氛围，而不是让暴力、恐怖事件等社会丑恶现象成为少数人泄愤的途径。另外，还应在政府和媒体的协同作用下，让医方和患方都能明确自己的权利和义务，摆正自己的位置，共同为医学的发展和进步奉献自己的力量。
参考文献：
[2] 何军，夏保京，李晓庆.医患文化冲突分析――对医患关系紧张的新审视[J].医学与哲学，2008，29（10）：36-37.
[6] 昝加禄.社会文化冲突及其对医学文化的影响[J].中华医学图书情报杂志，2002，11（5）：64-65.
[7] 施晓亚.我们时代的境遇――临床诊疗行为中的医患文化冲突[J].医学与哲学，2006，27（9）：10-13.
[8] 夏保京.跨越医患文化冲突 构建和谐医患关系[J].中国医学伦理学，2007，20（5）：37-38.
