党的十八大对卫生服务提出了为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务的基本要求。社区卫生服务作为城市卫生服务体系的补充，承担着一般常见病和多发病初诊服务，是卫生服务的重要组成部分。当前，社区卫生服务机构如何保证既能提供安全、有效又价廉的服务，又能维持其长远的生存与发展，对其机构管理水平及财务管理水平提出了较高的要求。如何有效解决目前社区卫生机构财务管理中存在的问题，探索建立、健全适应市场发展要求和政策要求的新型管理机制，是社区卫生机构管理人员和财务管理人员面临的崭新课题。笔者结合多年从事社区卫生财务管理工作的经验，全面总结了社区卫生财务管理工作中存在的问题，并针对这些问题提出了相应的改进措施，为今后各级卫生行政主管部门及社区卫生服务机构管理者进一步改进财务管理工作提供了重要参考依据。
一、社区卫生服务机构财务管理存在的主要问题
(一)社区卫生服务机构负责人对财务核算工作重视程度不够
根据《基层卫生医疗机构财务制度》的要求，基层医疗卫生机构实行统一领导、集中管理的财务管理体制，财务活动在基层医疗卫生机构负责人领导下，由财务部门集中管理。然而，社区卫生机构负责人大多数是由专业医疗人员兼任，他们对社区卫生服务的医疗服务工作内容和业务相当熟悉，但对财务管理工作却全然陌生。社区卫生机构管理者的从业经历决定了他们在工作中难免会重医疗管理而轻财务管理，其财务管理意识相对薄弱。
(二)内部财务规章制度形同虚设
根据卫生行政管理部门要求，社区卫生服务机构要建立包括财务制度在内的各种管理制度。现实中，虽然大部分社区卫生服务机构按上级主管部门要求建立了相应的财务规章制度，但这些制度仅仅是为了迎合上级部门而从别处照搬来的，并未起到指导实践工作和管理的作用，从而使得上级部门的各种要求无法在实际工作中得到有效落实, 例如：某社区服务机构的内控管理制度中明确规定开展收入与支出预算，而此社区实际上并未开展预算管理业务。
(三)财务人员配备不到位，专业水平低，会计基础工作不规范
由于社区卫生服务机构资金有限，为最大限度的节约人力成本，笔者发现一些社区卫生服务机构的出纳岗位未聘用具有从业资格证书的专业会计人员，而是由管理人员甚至是护理人员兼任。这些兼职人员往往没有接受会计方面的培训，因此，在从事资金往来业务的过程中，缺乏会计人员的专业意识，不会保留所有的原始凭证，致使一些业务因原始单据的缺失而无法入账，从而导致账实不符、银行对账未达账项较多等现象。而由于社区会计人员专业水平低，也会出现会计凭证的制作和账簿的设置不规范，不符合《基层卫生服务机构会计制度》要求;国家拨付的公共卫生服务资金使用不规范，未按规定入账等问题。
(四)缺乏药品、耗材及其他库存物资的有效管理
一些社区卫生服务机构的管理者对药品、耗材及办公用品等库存物资，缺乏必要的成本管理意识。一些人错误地认为，各种物资买进来后，或卖或用，谁用谁领，不必费心费力的管理;至于每月盘点、核算等工作就更无从谈起了。这种粗放式的管理方式导致药品或其他物资无形中不断流失，最终严重损害了社区服务机构的利益。
(五)财政补助资金的具体使用规定不明确，且使用局限性太大
财政部、卫生部制定印发的《基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》明确规定，基层医疗卫生机构要按规定使用补助资金，根据基本公共卫生服务补偿参考标准，将补助资金用于相关的人员支出以及开展基本公共卫生服务所必需的耗材等公用经费支出 补助资金用于基层医疗卫生机构为城乡居民提供政府统一规定的基本公共卫生服务项目范围内的各项服务，任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用，不得将补助资金用于基层医疗卫生机构的基本设施建设、设备配备和人员培训等其他支出。以上两条规定并未列出财政补助资金的具体使用规定，导致社区卫生机构开展公共卫生服务时必须花费的水费、电费、电话费和办公费等无法列入公卫支出中。卫生主管部门每年例行的公卫检查中，不允许将这些费用列入公卫支出;若发现将水费、电费、电话费、办公费等被列为公卫支出，必定给予扣分，这直接影响到机构公卫检查的最终考核成绩。因此，实际工作中，为防止被扣分，工作人员只能将耗材费用及开展公卫活动人员的绩效工资列入公卫支出，其他费用均由社区自有资金支付。最终，这将导致社区卫生机构出现财政补助资金结余大，而业务资金结余却出现负数的恶性局面，甚至导致有的基层社区机构为减少业务结余负数，而出现滥用财政补助资金的情况。
二、政策建议
(一)强化基层社区卫生机构负责人的财务管理工作意识
社区卫生服务机构的负责人在注重医疗管理的同时，也要加强财务管理意识，不断提高会计人员的专业水平，鼓励财会人员参加专业培训，定期开展资产资金的盘点工作，随时监督财务会计人员对资产资金的管理状况，及时发现问题、查找原因并最终解决问题。要将财务管理工作真正纳入社区负责人日常管理工作中去，保证财务工作有序、保质、保量的展开。
(二)建立完善的社区卫生机构财务管理制度，并确保在实际工作中的贯彻执行
没有规矩，不成方圆。为保证社区财务管理工作的合理性和有序性，必须建立一系列符合其财务管理需要的制度和管理流程，包括社区财务管理制度、现金和银行存款使用办法及相关规定、公共卫生资金的使用管理办法、各类资金的审批报销管理办法以及往来账、库存物资管理办法等，从而保证各项支出的合法性和合理性。同时，各级卫生行政部门要通过激励、培训、监管等手段，使各项规章制度不再是摆在桌面上的纸面文字，而是落实到具体实践工作中。
(三)聘任专业的会计人员从事出纳和会计岗位
会计工作专业性很强，没有经过专业训练的人无法胜任。因此，社区卫生机构管理者要聘任专业的出纳和会计人员来进行会计核算，并定期派其参加专业会计培训，以提高其财务核算工作的规范性和准确性。对于确实无法实现独立核算的单位，建议实行会计委托代理记账，但必须要有专业的出纳人员收集完整的原始会计凭证，从而保证代理记账的完整性和准确性。
(四)加强库存物资管理工作
基层社区卫生机构要不断提高库存物资管理意识，并有效利用电子信息化手段。有条件的社区卫生服务机构可引进药品及其他库存物资管理软件;若由于资金等限制暂时无法进行信息化管理，也可用简单的EXCEL 统计报表来实现各种物资出库、入库管理。要采取定期和不定期盘点的物资管理方式，对于资产的盘亏和盘盈，及时查找原因，并写出详细说明，交由财务人员进行账务处理，以保证账账相符、账实相符。
(五)上级卫生主管部门应就财政补助资金的使用范围和条件作出详细解释和说明
上级卫生行政主管部门应就财政补助资金的使用范围和条件做出详细的解释和说明。说明中，应将允许列入财政补助支出项目的内容逐条列出，并逐条说明支出范围及条件，从而让各级卫生主管部门及各基层卫生服务机构有一个统一的、明确的财政补助资金使用规范，避免出现财政资金滥用及有钱不敢用的局面，使财政补助资金真正做到专款专用，并能取得预期效果。
