长沙市城乡社区开展基本公共卫生服务的问题与思考
1 基本公共卫生服务在新医改的作用
2 城乡基层落实公共卫生服务项目存在的主要问题
2.1 防保队伍能力不足，服务水平受制约 城乡社区卫生服务机构（乡镇卫生院）是提供基本公共卫生服务的主要场所，然而人员素质不高的情况极大地制约了其服务作用的发挥。一方面国家10大类41项基本公共卫生服务项目都由基层社区服务机构落实，辖区服务人口众多、工作量相当大、要求越来越高，但是防保人员数量不足，薪酬待遇偏低。尤其是普遍缺乏长期稳定的聘用机制，工资晋级、职称晋升没有畅通的渠道，导致人员流动频繁，难以吸引和留住人才的问题较为突出。另一方面基层人员缺少有针对性的实用的技术培训。虽然卫生行政部门对培训高度重视，专门邀请权威专家授课，但是专家对基层公共卫生服务需求和服务对象的情况并不熟悉，授课内容理论性和前沿性强，但是解决城乡社区实际问题的针对性并不强。需要引起重视的是，基层社区服务机构全科医生的培训内容都是到综合医院进行临床医疗的理论技术和实践操作，未将公共卫生的内容纳入其中。临床医生缺乏公共卫生的理念和意识，必将造成临床医师和公共卫生医师两者在落实基本公共卫生服务工作中的脱节。
2.2 城乡需求存在差异，服务缺乏针对性 近几年，国家对基本公共卫生服务项目不断增加，但在实施过程中，因为城乡差异，群众对这些服务项目的依从度和反响度不一。对于城乡经济条件较好、有城镇职工医疗保险的居民，他们或有单位组织到定点医院健康检查，或宁可自己选择到技术水平高、服务设施好、体检功能全的综合性医院体检，对社区卫生服务中心提供的免费健康体检缺乏兴趣、信任度不高、吸引力不强；而对于城区仅有城镇居民医疗保险、经济条件较差的贫困家庭，以及农村的居民，其对基本公共卫生服务的依从度和依赖性较高。目前医改方案中对城乡所有社区卫生服务机构服务对象、内容和项目相同的设计，既不能对十分需要基本公共卫生服务的弱势群体给予很好的扶助，又不能满足部分优越群体（高端客户）的需求，同时耗费人力、物力，造成巨大的浪费。因此，“保基本”的宗旨到底是要让基本公共卫生服务面向所有人群全面覆盖，还是根据不同人群的健康需求差异区别对待值得思考。另外，医疗机构缺乏统一的信息共享平台，一些在医疗机构做过检查的人群，出于个人隐私考虑，拒绝向基层公共卫生服务机构透露体检信息，导致居民健康档案建档工作难以完成，人群健康管理数据缺失的情况不容忽视。
2.3 流动人口快速增加，实现均等化有差距 随着城市化进程加快，长沙作为湖南省会，大量进城务工人员和外来劳动力涌入，他们是否和城乡户籍居民享有均等化的基本公共卫生服务？以及对他们提供的服务如何进行核算？这些问题均未明确规定。目前，基本公共卫生服务经费主要按常住人口数以25元/人的标准下拨，而现实存在的大量流动人口缺乏基本的公共卫生服务经费保障，必然造成这一群体的基本公共卫生服务缺失。这种现象在城乡结合部以及大型批发市场聚集地尤为突出，有的社区流动人口数量远远大于本地人口。如东屯渡社区卫生服务中心，其服务的户籍人口仅占实际服务人口的1/3，靠常住人口公共卫生服务经费弥补流动人口服务经费的缺口，显然难以满足。另外，社区卫生服务中心对下面的社区服务站的管理普遍较为粗放，在基层公共卫生人员极为有限的情况下，如何发挥社区服务站的作用值得思考。
3 工作探讨与思考
3.1 加强专业公共卫生机构对城乡社区的指导和支撑作用 针对基层防保队伍能力不足的现状，专业公共卫生机构要积极作为，关口前移，重心下移，进一步加强对城乡社区卫生服务机构的技术指导和支撑作用。可尝试建立市、县两级卫生行政部门“联点联片”的工作方式，覆盖全市每个社区卫生服务机构。所谓“联点”指“工作人员联点”，即市、县两级疾控中心、卫生监督、妇幼保健机构中精选的业务骨干每人联系一个乡镇或社区，定期进行联系，开展业务指导，工作对口帮扶；“联片”指“领导联片”，即地市卫生行政部门领导每人联系一个区县，负责所联片区公共卫生服务项目的督导落实，形成专业公共卫生服务机构与基层公共卫生服务无缝对接的长效机制，发挥专业公共卫生机构的技术指导和支撑作用，推动基层公共卫生工作向纵深发展。
3.2 根据群众健康需求提供有针对性的服务 基层社区是慢性病防治和管理的最佳平台。要提高城乡居民整体健康水平，就必须将零散的、不完整的居民个体健康资料整合为覆盖全人群、连贯的健康资料，通过社区居民健康档案的建立，了解居民健康状况、生活方式和健康需求，摸清存在的主要公共卫生问题，进行全面的社区诊断，提出有针对性的健康干预措施，开展持续的公共卫生管理与服务，才能取得真正实效。如果不通过这样系统的规范化管理与服务，居民健康问题和所提供的医疗服务就好比“瞎子摸象”，既解决不好作为个体的社区居民健康问题，又不能取得整体的社区公共卫生防治效果。在具体做法上，可以对于经济条件较好、有医疗保险、有单位组织体检的居民，不必勉强在社区卫生服务机构进行健康检查，而是将组织工作、体检资料收集、健康教育、规范管理和追踪随访作为社区卫生服务机构的工作重点。这种由基层社区服务机构定期组织辖区居民去上级医院体检的方式，既能尊重居民的健康需求差异，避免重复检查，保证健康档案的完整性，又能较好地发挥健康管理职能，将基层社区有限的资源服务于更需要基本公共卫生服务的弱势群体。
3.4 突出政府主导和考核评估的作用 要建立完善的政府主导、多部门合作和社会积极参与机制，街道和社区要参与到基本公共卫生服务均等化的工作中来。要建立对社区卫生服务机构的有效考核机制，作为对各级政府考核的重要内容，严格将公共卫生专业机构平时的工作督查情况与年终考核评价结果作为工作经费拨付的主要依据，确保日常指导和考核的权威性。将基本公共卫生服务完成的数量和质量、居民满意度等考核指标与工作经费的发放挂钩，与基层卫生服务机构人员的年度考核和聘任挂钩，充分调动基层医务人员的积极性，提高财政资金的使用效益。如望月湖街道社区服务中心，针对服务对象接受服务依从性不高的特点，采取了给群众发放虚拟货币充值的“居民公共卫生服务消费卡”的方式，鼓励居民刷卡享受相应服务，一方面使群众由被动接受服务，转变为主动来社区享受服务，极大的提高了健康管理工作的依从性；另一方面，将基本公共卫生服务项目核定
价格，通过虚拟货币的消费情况，对工作人员进行绩效考核管理，并据此向政府争取经费，较好地解决了公共卫生服务如何量化的问题。
3.5 发挥医保体系的作用，拓展卫生服务功能 在当前公共卫生服务经费、设备不能满足服务需求的情况下，一方面要确保应拨经费补贴及时到位，以添置必要的工作设施设备。如在居民健康建档过程中，配备无线网卡移动电脑，便于信息即时查询，避免重复建档；为服务区域较大的乡镇卫生院配备交通工具，以增加工作效率等等。另一方面要建立完善全市统筹的城乡居民医疗保障制度，完善新型农村合作医疗、居民医疗保险体系，用活医保资金，有计划的将资金统筹用于基本公共卫生服务。如将慢性病患者的门诊统筹纳入新农合和城镇职工、城镇居民医保，可最大力度支持慢性病防治工作的开展，也是最能惠及民生的举措。
3.6 以人力资源为基础，提高服务的质量 作为开展卫生服务的重要群体，基层公共卫生服务人员是一支重要的技术力量。要保障这支队伍的稳定性，需要制订针对基层公卫人员的薪酬晋级、职称晋升、人员转正等方面的政策，鼓励、吸引高校毕业生到社区卫生服务机构工作。同时，要结合基层公共卫生工作实际需求开展培训，保证其能提高服务能力和水平，有了良好的服务质量，必然能够提升城乡居民接受和参与公共卫生服务的数量。可以试行由政府返聘部分专家到社区卫生机构服务的方式，既可以弥补基层专业人员少，技术水平薄弱的现状，又可以发挥老专家传帮带的作用；另一方面专家的工作收入未与医疗机构收益挂钩，可以全力投入到工作中，把优质服务作为追求目标。
推进城乡社区公共卫生服务工作，任重道远，是一个需要时间、需要全社会力量参与的系统工程，工作能否顺利开展，能否取得实效，群众能否真正得到实惠，离不开政策的制定、经费的投入、部门的合作、工作人员的素质和广大群众的认同、支持。
