[关键词]医疗服务项目；精细化管理；成本管理
1医疗服务项目成本精细化管理的特征及要求
1.1医疗服务项目精细化成本管理的主要特征
1.1.1全员协同性
精细化管理强调成员之间的互相协调合作。具体来说，领导者应树立起顺应时代发展、符合国家现今经济体制、有利于医疗机构健康可持续发展的理念，将成本管理的指标、要求下达到科室、个人；同时员工要积极配合，投入到成本管理活动中。
1.1.2业财融合性
业财融合性是成本精细化管理的必然要求。医疗机构成本精细化管理活动要求财务人员熟悉医院运营模式及医疗资源，改变单一的事后核算职能，将财务融入业务，全程参与业务发展[1]，对各个环节严格把关，减少不必要的浪费，以降低成本。
1.1.3过程权变性
成本精细化管理贯彻管理活动的始终，且贯穿成本预算、分析、核算、控制的各个过程，根据所处的内外环境进行PEST分析，在不同的时间节点和环节采取不同的成本控制措施，让成本精细化管理始终处于动态过程中。
1.1.4全程标准化
对医疗服务项目进行成本预测、分析、核算、信息反馈、考核等精细化管理的过程中，需要制定一套科学有效的标准，使成本管理活动围绕标准动态修正。比如，在药品采购环节严格推行“两票制”，减少流通环节，降低采购成本，从而减轻人民群众用药负担。
1.1.5全面精细化
精细化是医疗服务项目成本管理的最重要特征。所谓精细化，是指准确把握成本控制的关键点，确立细致方向，将量化标准渗透到成本的预测、分析、核算、控制等各个环节，从而实现管理过程精细化，同时将责任落实到管理者，将成本控制成果与管理者绩效挂钩。
1.2医疗服务项目成本精细化管理的基本要求
1.2.1项目管理决策科学化
决策是否科学对医院发展具有较大影响。《健康中国2030规划纲要》提出，要积极推进按病种付费、按人头付费，探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式[2]。这意味着医疗机构需要建立一套完善的管理体系，促使管理者做出科学有效的决策。医院应结合实际情况制定详细措施，加强对医疗服务成本的规范管理，使项目成本管理更加精、准、细、严。
1.2.2成本管理全程精益化
医院的良好发展依托于一定的经济效益。成本精益化管理注重精益求精和成效，要求抛弃传统的粗放式管理，将成本控制目标具体化，落实到明确的成本对象，比如药品、器械，严格控制成本，提高经济效益。
1.2.3成本管控理念全员化
成本管控改变医院传统的粗放式管理理念，关系到每个员工的切身利益，同时，每名成员都有责任参与成本控制。只有全员参与，才能有效控制成本[3]。
2当前医疗服务项目成本管理存在的主要问题
当前，不少医院成本控制体系较为混乱[4]，难以适应医疗服务项目精细化成本管理的需要。
2.1管理层对医疗服务项目成本管理的关注度不够
医疗服务项目成本管理是一项综合、繁杂、全员性、全程性的项目，只有管理层投入更多的精力，才能更好地建立统一的工作秩序，发挥成本管理的作用。目前医院管理层重点关注收入、重视成本核算，但忽视事中监督，缺少对管理会计的控制职能认知，使医疗服务项目成本管理缺乏领头人，成本精细化管理实行不易。
2.2医疗服务项目成本管理基础薄弱
一是缺乏适应业财融合需要的跨界成本管理人才。医院财务人员虽然具备会计知识，但只重视成本的基础性核算和记账职能，缺乏管理会计控制、评价的意识和职能，制约了医院成本的精细化管理。二是成本管理信息系统的支撑力度不足。传统的手工方式已无法满足成本管理的需求，信息化在整个医疗系统中起着举足轻重的作用。但目前医院信息系统不够完善，系统之间没有连接，数据散乱，不便于收集、汇总，直接影响了医疗服务项目成本的核算与控制。
2.3现行医疗服务项目成本核算的局限性较大
目前，医院成本核算方法滞后，多数以科室为对象，无法体现整个医院的总成本，不利于推行成本精细化管理。同时，科室成本核算陷入某种误区，一是将成本核算当作科室发放奖金的标准，造成科室之间的恶性竞争；二是过度追求节约成本，不管其他方面的开销，比如设备更新、科研投入，把成本核算带入误区，影响医院的长远发展。
2.4医疗耗材成本管控保障机制不够健全
医用耗材成本管控是医疗服务项目成本管理的重要环节之一。调查显示，目前医院医疗耗材成本呈逐年上升趋势，占医疗服务项目总成本的比重也日趋增高。物价管理部门规定，公立医院单价1000元以下的医用耗材，允许加价率为10%；单价1000元以上的医用耗材，加价率为8%，最高加成800元。如果管理不当造成耗材丢失或损坏，医院成本就会攀升。一般来说，医院耗材的实际使用情况全程由临床确认，职能部门的中间监管环节形同虚设，既容易滋生医疗腐败，又容易造成浪费，还直接影响了医院的决策预算[5]。因此，加强耗材成本管理保障机制建设对医疗服务项目成本精细化管理尤其重要。
3加强医疗服务项目成本精细化管理的建议
3.1夯实医疗服务项目精细化成本管理的基础
首先，医院管理者要有正确的成本管理意识，全程监督各科室、各部门的人员流动管理，财物进出分类管理，建立所有资产明细账且组织会计人员定期和不定期盘点财产，发现问题及时处理。其次，建立完整的资产登记制度、人力资源管理制度，通过完善核算制度来引导成本管理工作。再次，组织专业人才开展成本精细化管理，做到分工明确、奖惩分明。最后，根据具体情况建立精细化管理细则，理清医院临床科室、后勤、行政等部门的核算方法与管理办法。
3.2健全精细化成本管理的组织运行体系
医院应设立一个财务经济管理部门，由院领导分管，下设财务办公室、经管办、收费处，各司其职、明确分工、精细管理。其中，财务经济管理部门主要负责医院各项资金运作与成本核算；财务办公室主管医院年度经费预算与收支、财务审核监督等；经管办主管科室成本核算、医保与物价管理、奖金与绩效评估等；收费处主管门诊和住院病人的收退费流程。
3.3强化医疗服务项目的成本控制与效益分析
成本控制的最终目标是医疗资源的合理利用。医院各部门应编制详细的成本分配和归集表，通过对成本信息的纵向和横向对比，精准把握市场环境的变化，如哪些地方还有降低空间、哪些地方可能面临成本上升，及时反馈，以实现成本控制的最终目标。
3.4大力提升信息化水平
信息化管理已是医疗服务项目成本管理的重要环节，决定了医院医疗服务项目成本管理的水平。医院要充分利用并整合现有的信息技术与资源，如医院信息系统、影像LIS系统、PACS系统、用友ERP系统、物资物流系统、医院成本核算管理系统，提供精准的业财数据，便于管理层科学决策，为精细化管理奠定坚实基础。
3.5加大对医疗服务项目成本管理的绩效考核
绩效考核作为医院内部控制制度的重要环节，对提高医院工作效率、提升服务水平具有重要作用[6]。将成本精细化管理落实到绩效考核中去，对服务项目、治疗效果、科室业绩、医院收入、科技成果进行综合评估，全面评定医院、科室效益，让科室成本核算与绩效评估相结合，使医院全体人员认识到医疗成本控制的必要性，调动其主动参与成本管理的积极性，有目的地改进医疗操作流程，节约医疗成本。
参考文献
[1]陈林.基于业财融合的医院管理会计应用[J].会计之友,2017
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[2]“健康中国2030”规划纲要[EB/OL].(2016-10-
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5)[2018-12-10].
[3]李刚.公立医院成本管理精细化的实施策略[J].中国总会计师,2017
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[4]张羽.新医改背景下医院成本控制的方法探究[J].卫生经济研究，2017
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[5]顾小莉.强化医用高值耗材使用管理的探讨[J].卫生经济研究,2017
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[6]江雷,杨梓桢,刘勤.供给侧改革视角下的医院财务精细化管理的思考[J].中国卫生经济,2016,35
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