摘要：自2008年大学生成为城镇居民基本医疗保险的对象后，从制度上开启了大学生医疗保险的改革之路。然而经过几年的推行实施，出现了一系列亟待解决的问题，究其原因，固然有高校、保险机构、大学生等各方面主体的共同作用，但从根源上来看，却是制度与社会现实的磨合过程中反映出来的种种不适应。制度要想促进社会的发展，仅仅期望强力迅速改造是不可能实现的，必须要在推行过程中反复吸取经验，以此来适应社会现实。对此，我国应该将大学生医疗保险当作特殊具体问题来对待，使其在城镇居民医疗保险范畴内，单列出来，对其中出现的问题针对解决，从而更好地解决大学生医疗花费和保障问题。
关键词：大学生医保；制度设计；可行性
一、引言
河北高校一男生罹患白血病，在社会范围内募捐，引发民众踊跃捐款。其实，给大学生捐钱治病的例子不胜枚举，新闻报道中只号召公众捐款，但从未提及过大学生所在学校医疗费用的报销问题，这些固然有新闻博眼球的侧重渲染，但在侧面也说明了大学生医疗保险保障金额和范围的局限性。
笔者曾因眼科疾病到校医院求诊，医生给笔者开了眼药水，但被告知因社保局参保数据清理及登记，须日后再行报销。笔者用药后病情恶化，到校外专业眼科医院就诊，最后得出笔者被误诊，又重新诊断开药，几番折腾，笔者病情缓和，也再没有想着去报销先前校医院药费。笔者经历虽然是个例，但本着“合理怀疑”的态度，也能从一定程度上也可以反映出，高校医院医疗水平令人堪忧，医疗费用报销也存在一定漏洞。
大学生的看病就医保障统辖于大学生医疗保险制度。大学生医疗保险是指以社会保险形式建立的，为大学生提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。大学生医疗保险制度的完善和建立，取得了成就，也带来了问题，对此。笔者试图从价值实现和制度设计的视角出发，提出问题和建议，期望能对未来大学生医疗改革发展有所裨益。
二、大学生医疗保险改革的历史沿革和现状
三、大学生医疗保险制度的功能评析
王利明说，法律制度的功能是制度价值的外化，并以该价值为导向。大学生医疗保险制度的功能在实质意义上体现了该制度的价值，并决定了该制度的基本格局；在认知意义上，影响甚至决定了人们对该制度的认识和评价。笔者试图分析大学生医疗保险制度的功能期望和功能实现，运用两分法，评析当前大学生医疗保险期待和现实的落差，从中透析出具体缺漏。
大学生保险制度建立后，从宏观角度和功能期望上看，它的功能应该有以下几个方面：（一）通过分担医疗费用保障大学生疾病医疗的效果和效率。这是最基本的功能，只有这个功能的实现，才能鉴证大学生保险制度的可取之处。大学生医疗保险虽然不能完全承担医疗费用，但适当的分担也会减轻大学生家庭的负担。（二）维护整个社会基本医疗保险体系。这是由基本功能演化而来的，是必要功能。大学生医疗制度，是城镇居民基本医疗保险的重要组成部分，大学生医疗制度的有序运行，对于整个社会基本医疗保险体系具有重大意义。（三）促进社会和谐。解决大学生医疗的问题，兼有横向和纵向意义，横向意义即为大学生所在家庭减轻负担，纵向意义即作为未来的社会成员，大学生医疗保险得到了大学生的认同，从而对整个社会基本医疗保险体系充满信心。
那么在现实推行和实施过程中，大学生医疗保险功能是否得以实现，我们从以下这些问题商榷：（一）由《指导意见》可知，开展城镇居民基本医疗保险试点工作的总体要求，是坚持自愿原则。从资料和文献以及笔者身边的情况来看，大学生保险意识十分薄弱，一方面是出于对壮年时期身体的自信，另一方面则是认为把钱款留作生活费，比投保险到期后清零更有实际利益。这样，大学生参保人数不能达到预期，保障效果也会大打折扣。（二）由《指导意见》可知，对参保大学生实行属地管理是大学生医疗保险制度的管理方式。属地管辖代表学生只有在学校及其所在城市报销保障可以顺利进行，但因社会保险网络设置问题，地区相易时较为困难，这使得制度建设的预期效果和功能没有实现。（三）由《指导意见》可知，大学生按照当地规定缴费并享受相应待遇，待遇水平不低于当地城镇居民。这些政策的推行带来了各地报销比例不同，参保待遇与年限有关等问题，有些政府出台的大学生城镇医疗保险都规定了报销上线，病情严重、花费较多的情况下难以支持，学生自身承担的费用仍然很高。（四）报销药物和医疗费用有范围限制，如前文提到的白血病就在免除报销范围内，有个别地方将其纳入保障，但大部分地区还是将之剔除，这虽然为保险机构节省了成本，也为大学生增加了负担。（五）大学生医疗保险制度治下的大学生毕业后的医疗保险接续问题并没有明确规定，各地也是自行其是，给大学生流动性带来一定的不便。（六）社保局、校医院、大学生是大学生医疗保险的主体，其中，社保局作为行政机关，仍然难以改变机关人员态度差、服务拖沓的弊病；校医院医生水平有限、设施陈旧，大学生作为受益对象，在跟这些机构和人员打交道难免会心存不忿，从而对整个保险制度失去信心。（七）缺少人文关怀精神。我国大学生已经到婚育年龄的并不禁止结婚，而生育保险却没有被纳入大学生医疗保险当中，过于狭隘。
那么问题出现、预期功能落空的原因有哪些，笔者总结如下：（一）首先就是制度设计问题，《指导意见》中的自愿参保原则、属地管理方式、地域局限性、报销范围狭窄、毕业接续都可以通过制度的设计重新洗牌，通过近几年大学生医疗保险推行的实践经验，针对性地改进这些规定，从而更好的构建大学生医疗保险制度，使之越来越适应社会的发展。（二）关于社保局的工作效率和工作态度问题，是社会风气原因。因此，要想改进，只能从改善整个社会风气入手；而校医院医生医疗水平限制和医疗设备陈旧则是历史遗留问题，在大学生公费医疗时代，国家提供资金用于支撑校医院的正常运转，校医院是不折不扣的非盈利机构，公费支持必然不会充裕到医疗人员和医疗设备都配备最专业、最好的程度上，而医疗保险制度改革后，就不会奢侈到尽数更换的地步，另一方面也是因为年代稍久，在这科技日新月异的现代社会，设备更新换代快，当年的设备就算先进，到如今也濒临淘汰。（三）关于大学生医疗保险制度中没有生育保险这一板块，是制度设计和社会认知的综合原因，我国因为法定结婚年龄的限制，大学生结婚实为少数，没有将生育保险纳入其中，也自有考虑。但是结婚生育问题确实存在，这部分大学生的利益排除在外，并不可取。 四、大学生医疗保险制度设计之我见
综上研究，笔者可以得出，这些问题的出现限制了大学生医疗保险制度的预期功能实现。众所周知，制度用来规制社会和促进发展，而良好制度的设计与建立，在强力推行下，尚且会打折扣，更何况制度本身就有缺陷呢？
笔者认为首先从制度根源开始挖掘，建立个人账户十分必要，从以下几个方面来看，（一）大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围涉及到学生切身利益的问题，即缴费和待遇，从《指导意见》中得出，缴纳费用按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行，并按照当地规定缴费并享受相应待遇，待遇水平不低于当地城镇居民。这样的缴费和待遇看上去顾全大学生利益，实际上还有力不能及。大学生按中小学生标准缴费欠妥的原因在于大学生已经成年，却没有经济来源，让父母缴纳跟之前标准一致的医疗保险费用，显然还有可以调低的空间；大学生享受当地城镇居民的待遇，也有待讨论，城镇居民大多有固定收入，除了保险保障，也可以自费享受医疗服务，这一点是大学生无法比拟的，而且从多所高校实践调查的结果看来，当前的报销比例也是不能解决问题的。所以大学生医疗保险根据实际情况，需要有自身的缴费和待遇标准。（二）针对大学生医疗保险的年度清零问题和属地管理问题，设置个人账户是对号入座。我国应该先构建好大学生医疗保险网络，将大学生缴纳费用和国家资助的金额，先具在医保卡中存入固定数额，在大学生使用过程中，随身携带，刷卡使用，这就解决了地域局限性问题；而金额如果没有用完，可以逐年累积，国家提供保险是为了保障大学生疾病医疗，并不像商业保险那样利用风险盈利，年度清零这一举措毫无道理。如果卡内金额用尽，再按照之前设置的缴费和待遇标准，再行补充资助，直到资助完成，若大学生还需要超过待遇之外的资助，那就不是大学生医疗保险体系范畴内的问题，而需要商业保险、公益捐助等辅助资助。（三）关于毕业及其与其他保险制度接续问题，笔者认为毕业期到，看大学生的毕业去向，若直接工作，应注销个人账户，卡内剩余金额不予返还，同时督促其加入职工医疗保险及其他，若就读研究生，则不予注销，仍然保存个人账户，继续享受大学生医疗保险。
其次，改自愿参保为强制参保。因高校扩招的原因，大学生数量增多，出身农村的大学生家庭情况有所不济，更愿意将现金省下。就大学生本身的这种想法，学校宣传再到位，也难以鼓动更多学生参保，为此，很有必要将自愿参保改为强制参保。
再次，规制大学生医疗保险范围。将保险范围设置更实用，要将常见病痛列入医疗保险范围内，还要将某些大病、重病，如前文提到的白血病，适当地划定范围纳入其中；生育保险可以在条件成熟的情况下进行试点纳入，以观后效。
最后，建立对社保局、校医院的考核评价体系。社保局和校医院向来在学生心中的形象不佳，诚然，大学生加入医疗保险后医疗费用降低，但不能因此而降低服务态度，要想改变这种道德风险，必须定期让在校医院看过病的学生对其医疗水平和服务态度进行评价，形成考核，从而决定对社保局和校医院的主要人员的升迁参考，这是提高其业务水平和态度的最佳途径。
