1 我国医保药品支付价格管理的现状目前，我国医保药品的报销融合于三大医疗保险中，没有设立医保药品的支付标准与支付价格，管理方式相对单一。2015 年 5 月，国家发改委等部门联合公布的《推进药品价格改革的意见》(发改价格[2015]904 号)指出要取消政府定价、发挥医保作用，并指出由医保部门会同有关部门确定医保药品支付价格合理形成的机制。天花板价格的取消意味着医保支付价和集中采购是以后我国药品价格管理的主要手段。对于医保药品，医保支付价将成为控制医保药品费用的关键。药品价格、使用结构及使用量是影响药品支出的 3 个主要因素。在没有突发性大型流行病时，全国各类疾病的发病率及其变化基本稳定，故药品的使用量及其变化基本稳定。价格既定时，增强药品费用支出可控性的关键在于提升药品使用结构的可控性。然而，我国的医保药品既缺乏明确的支付标准与支付价格，也缺乏对其使用结构进行有效控制的规定与措施。目前我国鼓励药师优先使用低廉药品的规定，对于控制药品使用结构的作用微弱。由此可见，我国医保药品费用支付的可控性亟待提升。
2 德国医保药品支付价格体系与大多数国家不同，德国医保目录施行的是排除法，一般情况下，除特定药品外，进入德国医药市场的药品基本都能进入报销目录。目录内药品的报销则依据该药品是否为创新药而采用不同的报销价格。其中，非创新药的报销采用参考价格，创新药则需进行药物经济学评价确定其报销价格。
2. 1 德国参考定价体系的阐述 参考定价主要应用于仿制药。德国于 1989 年实施药品参考价格制度，是最早采取参考定价的国家，且在 1997 年就已经覆盖了 60%的药品。参考价格是药品报销的最高价格，患者需自行支付超出参考价格的差额。严格来讲，参考定价是一种补偿机制，以通过限制同种药品的报销价格的方式控制医保报销药品中高价药与低价药的使用比例，从而达到提高医保基金支出可控性的效果。德国有 2/3 的处方药受参考定价的控制，大约有 25 000 种药品受参考定价的管理。实行参考定价制度后，德国的法定医疗保险金及保险公司药费支出均出现了一定程度的下降。德国联邦疾病基金总会 2012 年数据显示，由于实行参考价格，政府药品支出每年可节约 58 亿欧元。医保报销范围内的非创新药可分为 3 大类:第一类为具有相同化学活性成分的药品;第二类为药理作用类似的药品，特别是化学结构类似的药品;第三类为治疗效果同等的药品。第一类药品只包括非专利药品(过专利期的品牌药及其仿制药)，第二类和第三类药品包含非专利药及部分临床效益没有增加的专利药。非创新药在划分参考组别时仅仅依据其活性成分，药品商品名和通用名均不作为分类依据。上述三类药品的参考价格计算方法不同。第一类药物在确定参考定价时需要考虑药品的剂量和包装大小。以生产商或进口商采用最多的包装方式作为标准包装;若几种药品包装的采用率不相上下，则采用市场份额最大的药品包装作为标准包装。其他包装与标准包装间存在一个相对价格，依据相对价格公式计算其参考价格。第二、三类药物的成分不完全相同，依据相当活性成分确定相对价格。相当活性成分(WAF) = 剂量/AF;AF = 有效成分平均日剂量(ADD) /参考对照物有效成分的平均日剂量(ADD)。德国每年都会对药品参考价格进行调整，调整时通常会将通货膨胀率及其他变动因素考虑在内。
2. 2 德国专利药的报销价格管理 德国《医药行业改革法案》(2011)将药物经济学评价应用于创新药定价机制，通过价格来体现创新药的附加效益，从而实现创新激励与药品可支付性之间的有效平衡。新的定价机制的主要实施对象是自 2011 年1 月 1 日起在德国上市的新药，但年营业额少于5 000 万欧元的孤儿药及在门诊中的年销售额少于100 万欧元的药品则不在该调控范围内。
2. 3 德国医保药品支付价格管理的特点 首先，仿制药与新药分类管理。在制定药品支付价格时，将药品的创新程度考虑在内，并以药品临床效益的增加作为判断创新性的金标准。这一方式既保障了药企合理利润的获得，对新药研发起到一定的激励作用，又提升了医保资金的使用效率。其次，相关利益方的参与程度较高，定价程序较为透明。在新药价格管理机制下，相关专家、企业、民众以及医保部门均参与了药品价格的制定，体现了药品价格制定过程的公开性和透明性。再次，采用支付价格的限价支付模式，实现支付的可控性。支付价的实质是医保补偿的价格上限。在以项目付费的支付方式下，该模式有助于实现药品支出的可控，进而提升医保资金的可控性。
3 德国医保药品支付价格体系对我国的启示
3. 1 促进医保药品支付价的落实与推广 医保支付价是医保药品报销的最高价格。支付价格管理模式能够充分调动需方的自我节约意识，主动选择、使用价格低廉的药品，并有助于实现药品价格与报销之间的联动，有效调控报销药品的费用支出。目前我国已有部分试点(绍兴、重庆、三明)开始尝试支付价格管理，但这三个试点均未明确超支部分的支付主体。在德国，患者需要为超出医保支付价的费用买单;同时医生及医药行业在控制药品上涨方面也承担一定的责任:如果某地区的药品费用超出预算，则负责该区域的医生联合会及医药行业也需承担一定的支出。我国在落实与推广医保支付价时，首先应明确超出支付价时的支付主体，然后确定相应主体的支付责任，保障医保支付价的顺利落实。
3. 2 对医保药品支付价格实施分类管理 专利药、仿制药的成本、风险和研发周期通常存在显著差异，价格也应有所不同。我国可借鉴德国经验，对仿制药(包括到期专利药)和专利药实行不同的支付价格管理办法。仿制药的医保支付价格实行参考定价制度，间接影响不同价格药品的使用比例，增强医保基金的可控性。在参考类别的选择方面，鉴于我国医保药品是依据药品通用名进行报销，依据药品通用名称分类有利于实际操作。专利药的医保支付价格则运用药物经济性评价等方法对其临床价值进行科学评估，按值作价，实现价格与价值的统一。
3. 3 充分调动各方力量，提升医保药品支付价格的科学性、合理性医保药品支付价格的科学合理是提升医保资金使用效率的重要前提。德国创新药品在制定报销价格时不仅仅参考药物经济学评价，同时将相关方面专家及药企的意见考虑在内，最终形成报销价格。这一机制提高了与药品定价相关的各组织的参与度，不仅提高了药品定价的透明程度，对新药的研发也起到了一定的引导、激励作用。我国可结合自身情况，借鉴德国经验，使医保支付方、制药企业、药学领域资深专家等共同参与完成支付价格的制定。同时，应充分考量影响药品最终价格的因素(如原料药价格、通货膨胀等)变动，并依据实际情况进行调整，为医保报销价格提供客观、合理的依据。
4 小结
医保药品支出的可控性的提高有赖于药品价格、药品使用结构与使用量三方面可控性的提高。本文通过梳理认可程度较高的德国医保药品价格管理模式发现:对医保药品采用支付价格管理能够直接影响医保资金支出;对医保药品实行分类管理，有助于促进药品价格与价值的同一和低价药品的使用，间接推进药品使用结构的合理化，从而提升医保资金支出的可控性。但药品支出只是医保基金支出的一部分，怎样全面提升医保基金支出的可控性及其使用效率有待各方面的共同努力。
