关键词： 脑积水；脑室腹腔分流术；颅内感染
KeWords： hydrocephalus； ventriculoperitoneal shunt ； intracranial infection
1资料与方法
脑积水原因： 脑外伤术后6例， 脑出血术后8例，先天性脑积水6例；
术后感染距手术时间：6月以内者12例，6月以上8例。
2. 结 果
本组20例患者，经过拔除感染分流管同时持续脑室外引流、合理应用抗生素，最后再次实行分流手术。术后患者均治愈出院，出院后随访无再次出现颅内感染的情况，一般情况良好。
3讨论
脑室腹腔分流后感染的症状表现多样并且随年龄不同而不一样。典型的临床表现包括发热、头痛、颈项强直、呕吐等。神志不清患者或者儿童，可能仅出现发热、颈抵抗等临床表现，需提高警惕，注意颅内感染情况。其诊断依据主要依赖于脑脊液的检查，脑脊液中分离出致病菌是确诊颅内感染的金标准。本组病例中大部分患者均有出现发热症状，16例出现了明显头痛，到我院行腰椎穿刺检查，脑脊液检查结果证实存在颅内感染。
脑室腹腔分流术后颅内感染比较常见的致病菌是革兰阳性菌，以凝固酶阴性的表皮葡萄球菌最为常见。此细菌与分流管有很强的粘附力，不容易被清除，抗菌药物很难将其完全杀灭[6]。其次为金黄色葡萄球菌，文献报道约占 22%[7]；革兰氏阴性菌感染较阳性菌少见，常见的革兰阴性菌以大肠杆菌和产气肠杆菌为主，其引起的分流术后颅内感染发生时间较晚，具有延迟性。
分流术后发生颅内感染，经验治疗是先予万古霉素和第三代头孢菌素抗感染治疗，然后根据脑脊液细菌培养结果进一步调整抗生素治疗方案。笔者首选万古霉素联合头孢他啶或美罗培南抗感染治疗，待获得培养结果后再相应调整抗感染方案。国外学者SCHREFFLE认为感染后移除分流管，持续脑室外引流，外加应用抗生素，并在脑脊液达到无菌状态时再重新植入新的分流系统是治疗脑室腹腔分流术后颅内感染的好方法 [9] 。当发生颅内感染后，因为细菌容易粘附在分流管内，单纯应用抗生素很难完全杀死细菌，所以建议尽早拔除分流管，从根本上消灭致病源，再辅以抗感染治疗，才能达到较好的效果。国内学者也认为明确感染后及时拔除分流管并做培养，同时行侧脑室外引流，保持引流通畅，是一个比较好的治疗方法[10]。
本研究中20例患者在确诊感染后均采取及时移除分流管， 持续侧脑室外引流外加静脉应用敏感抗生素，20例感染得到控制。在脑脊液经过3次检查达到无菌状态、C反应蛋白及血常规正常后重新在对侧侧脑室行脑室腹腔分流术，均取得了满意的效果。患者出院后无再出现发热、头痛等感染症状。笔者建议，分流手术时，手术应该尽量排在清晨第1台，使手术环境相对更清洁；同时严格控制手术人员数量，人数不要过多，手术室工作人员尽量避免在手术室来回走动。分流手术时，谨慎操作，避免接触分流管连接端，熟练操作，缩短手术时间，有利于减少感染发生。
文献报道，CRP可以预测脑室腹腔分流术后相关感染，具有一定的临床意义[11]。因此临床上如果遇到可疑颅内感染患者，可行CRP检查以协助诊断，若CRP高，需提高警惕，采取各种可能的措施，减少感染的发生。同时CRP若较前下降，则预示感染已经较前控制，可以采取下一步的治疗方案。
综上所述，脑室腹腔分流术后的早期诊断非常重要，当发现患者出现发热等可疑症状时，需高度警惕颅内感染发生。尽早明确诊断，有利于争取时间，及时采取有效的措施，从而改善患者预后。对于已经发生颅内感染的病例，采取积极的治疗措施，及时移除感染分流管，加强抗感染治疗，同时予持续脑室外引流，当脑脊液达到无菌状态后再次行分流术是治疗颅内感染的有效方法，值得进一步推广和普及。
参考文献：
[4] Gupta N，Park J，Solomon C.Long -term outcomes in patients with treated childhood hydrocephalus[J].Neurosurg，2007， 106 （5 Suppl）：334-339.
[5]卞杰勇，王晓军，路阳，等.脑室-腹腔分流术的并发症及防治[J].临床神经外科杂志，2014，11（1）：66-68.
[6]Livn iG， Yuhas Y， Ashk enaz i S ，et al .In vitro bacterial adherence to ventriculoperitoneal shunts [ J] . Pediatr Neurosurg，2004，40 （ 2 ） ： 64- 69 .
[7] Al -Dabbagh M，Dobson S.Management of shunt related infections [J].Adv Exp Med Biol，2011，719： 105-115.
