当一些地方还在被异地医保即时结算的诸多难题裹足不前时，徐州市中心医院已经在此条路上走过了第5个年头，它也是淮海经济区第一家真正实现跨省、跨地医保即时补偿兑现的市级医院。
截至目前，该院已与徐州各县区和周边安徽省淮北市、萧县、砀山县、灵璧县、宿州市、墉桥区、濉溪县，河南省永城市，山东省微山县等地农保或医保患者签订了定点医疗机构服务合同。上述地区参保患者在徐州市中心医院均可刷卡就医，出院当天即能拿到兑付补偿。
万事开头难，忆及当初策动此事的曲折与艰辛，徐州市中心医院院长张培影和他的同事们至今却唏嘘不已，“很难很难，但是再难，我们也必须迈这一步”。
5年前，张培影到任徐州市中心医院院长时就曾指出：“要搭建区域医疗网络技术平台，形成市县医疗纵向联合体和方便群众就医的医疗网络，让百姓不出乡、不出县区就能享受到三甲医院的一流服务，实实在在地解决群众‘看病难’问题。”
作为此言的背景，当时该院在周边地区已具有相当的影响力。张培影注意到，安徽、河南、山东等外地就医者越来越多，而医保结算就成为了一道难题。
“这些地方的医保、农保患者在当地医院治不了，去省会就医又太远，很多就选择到我们医院就医。然而，因为无法联网报销，我们也感到十分尴尬。”张培影心急如焚。
针对这种情况，医院新领导班子多次开会研究，最终先依靠医院自身力量，和周边地市的医保部门商量，建立一个医保、农保异地就医的无障碍通道。
从萧县出发
尝试是从萧县首先开始的。萧县位于安徽省最北部，紧靠江苏省徐州市，素有“徐州的西大门”之称，从萧县驾车半个小时即可到达徐州。
张培影和同事主动上门找到了萧县医保部门的时任主要领导谈合作，却碰了“软钉子”。对方对此并不热情，并委婉表示“这个问题我们自己可以解决”。
张培影不死心，又找到分管卫生的副县长、劳动局长和卫生局长。这次，他多了一个心眼儿，把萧县在徐州打工创业的人数和当地无法治疗须到徐州市中心医院治疗的人数及相关比例提早统计出来，整理成一摞厚厚的报表拿给对方看。
其实，萧县的领导并非不知道本地百姓的就医情况，到合肥市路途遥远，却与徐州市毗邻而居，加之许多当地领导的亲戚朋友也经常去徐州市中心医院就诊。
面对一页页无可辩驳的翔实数据，对方态度终于缓和下来，话题也被提上了县长办公会。经过两个月集中磋商和考察，徐州市中心医院很快与萧县完成了《新农合异地医保协议》的签订，并由此拉开徐州市中心医院探索异地医保即时结算的大幕。
记者从有关渠道也拿到了这份最近签署的协议原件，协议共5条，囊括了萧县新农合管理办公室及徐州市中心医院各自的权利义务、结算办法、违约责任、争议处理和协议期限。
其中明确：萧县新农合管理办公室作为甲方，要按协议医院的标准，“及时审核乙方送达的补偿资料和垫付资金的相关标准，原则上在一个月内付清乙方垫付的符合规定的补偿款，对乙方已经垫付的，但不符合新农合补偿政策规定及双方约定补偿款项，甲方不予支付，并书面告之乙方，在补偿款中扣除；甲乙双方实现新农合信息系统与医院HIS联网运行后，原则上30个工作日内付清乙方垫付的资金；甲方按月从乙方新农合垫付款中扣除
5%，作为新农合运行质量保证金，年规按协议规定进行考核结算，多退少补；乙方必须将安徽省统一的新农合药品目录及诊疗项目植入本院HIS系统内，并能正确匹配及时维更新，方便结报；乙方按甲方县外协议医院标准进行即时结报，结报人员对患者提交的材料进行审核，填写《新农合住院补偿审批表》，经核算后将补偿款支付给患者……”
协议同时规定了甲方参合患者按季度的“患者次均住院费”和按月度“患者目录外药品费用比例”的上限标准，并细化了超出上限标准后双方的费用分担办法。
有了萧县的经验，在接下来的两个月，徐州市中心医院又“照葫芦画瓢”，相继与安徽省灵璧县、淮北市，江苏省苏州市、宿迁市以及河南省永城市等多个县市签订了协议。联网结算的范围也由新农合逐步扩展到了城镇职工医保、城镇居民医保层面。
“到目前，我们与淮海经济区四省的绝大部分医保部门都已建立起联网即时结算关系。”张培影倍感欣慰。然而，也并不是所有的协议都能顺利签下，有些地方的领导因为担心当地患者大量赴外地就医，造成医保资金的外流，而人为设置了重重阻碍。
但张培影始终坚信，患者向来是“用脚投票”的，只要他觉得到徐州看病方便、有效，仍旧还是会走出来。这既是他坚持将异地医保结算做下去的主要动力之源，也是该院与各地主管领导谈判最有力的“法宝”。
据知情者回忆，当初淮北市一位领导对徐州市中心医院抛过来的橄榄枝一直犹豫不决，致使协议迟迟不能签订。但是当自己的母亲因心脏病在徐州市中心医院得到成功救治后，才亲身体会到老百姓异地就医的诸多利好，最后爽快同意签约。
系统支撑庞杂
随着签约地区数量的不断增加，一些问题也接踵而至。
张培影称，这些县市虽然都集中于淮海经济区，但各地的医保、农保药品目录、报销标准和结算办法却不尽一致。
相对而言，江苏省内的跨地结算要简单一些，因为医生对当地的报销比例和药品目录都已比较了解。可是对于外省患者，医生们则不仅要熟悉河南、安徽、山东等省的医保、农保药品目录，还要清楚林林种种的报销标准，这样无形中就给医生们增加了额外的工作量。
而且，最初签订的协议都是基于较原始的传统结算办法。也就是说，老百姓仍然需要先申请转诊，待看完病再回当地报销等繁琐的程序。如此往返周折免不了要跑许多“冤枉路”。 “好在这样的情况只持续了一个月，后来协议双方逐步建立了信任机制，我们“联网”后，患者就可以在异地直接刷卡报销了。”
张培影所说的“联网”即指医院的HIS系统与协议地医保、农保结算系统互联。在徐州市中心医院现场即可实现刷卡报销，患者只需缴纳自付部分，后续的异地结算则交给医院和各地医保机构去对接。
实行信息化联网之后，一方面患者的结算方式变得更加简化，另一方面也省去了转诊环节，免去了往返之苦，也为患者医治争取了时间。此外，由于信息化增强了患者的身份确认机制，省去了纸质报销单据的传递，也杜绝了假发票报销的隐患。
但这种“看得见”的利好，无一不倚仗于大量“看不见”的系统加以保障和支撑。
由于四省的报销情况不一，为便于管理，医院特地设置了四个不同的结算窗口。
在该院门诊部二楼，记者看到这些结算窗口一字排开，来自不同省份的病患及家属人头攒动。医院社会信息服务科科长鲁慧告诉《中国医院院长》记者：“本来只有二楼窗口可以进行异地医保结算，后来因为就诊量不断增加，现在三楼也被改造成结算窗口加以分流。”
在排队的长龙中，很多人来自皖北和鲁东，甚至新疆的患者也夹杂其中。“有些地方还没有联网，患者就得自费，带齐资料再回家乡报销。如果带不齐材料，免不了往返多次，有时候会，他们支付的路费往往比报销费用还高。”鲁慧表示。
根据分工，鲁慧所在的社会信息服务科每个月都会与各地医保部门进行资料信息核对，完成结算。随着医院与各地医疗机构合作的加深，信任程度的增强，这些地区医保部门会先预付一定的资金给医院。“运行到现在，各地基本上都能够顺利回款。”她说。
随着外地就医患者的增加，该院的信息系统也变得更加忙碌。信息科工作人员需要完成多系统一一对接，而且这种对接必须是实时且连贯的。
“每个省医保政策都不同，需要根据对方省份的政策变动进行不定期调整。每次调整，我们工作人员的压力都特别大。因为即使系统对接好了，也有个理解的过程，有时候并不完全吻合，出现偶发性失误还要验证优化，工作琐碎又庞大。”该院信息科科长胡广禄说。
据不完全统计，仅在最近几年，该院为异地医保结算而新上的系统就多达24个。
“这些系统中每新增一种药品或一个诊疗项目都需要审批，我们得提前把新项目报给对方的医保或农保管理部门，对方批复后我们的医生才能用。否则，哪怕只有一条诊疗信息不合规范，即便只花费了1毛钱，打回来也是非法的。”胡广禄强调。
此外，药品目录由财务和药剂科核对，有时候工作人员来不及比照，结算系统也同样结不了账。“某种药在徐州市医保是甲类或乙类，但到安徽萧县是丙类，每个地区都不一样，这让双方对接起来也十分繁杂。”胡广禄称，为了减少对照差错，往往需要频繁协调财务，器材部、药剂科、医保办、社医科等多个科室，如此才能提高结算率，少让患者跑窗口。
除了人力和协调成本的增加，信息科的机房服务器同样也在昼夜不停地满负荷运转。
“每天晚上，从12点开始到翌日清晨，医院机房的计算机要把当日产生的结算信息一条条传给对方的医保结算中心，结算中心再一条条返给我们。中间一刻也不敢停，一旦停下任务就不能完成了。” 胡广禄指着正在运转的多台机组对记者说，有时直到第二天早上上班，服务器还在传送数据。
“以后，我们异地医保即时结算的联通面还会扩大，届时，会有更多的任务加入进来。因此，除非全国医保结算系统实现标准化统一，否则，我们还得投入更多的人力、物力和财力。”他表示。
打铁自身硬
一家医院面对四面八方、标准不一的医保系统尚且如此费力，而如果推广到一个城市对接若干个地区，或者一个地区对接几个地区，其中的繁杂与艰辛将更加难以想象。
但不管怎样，借由徐州中心医院这些年的不懈努力，曾困扰业界许久的异地医保坚冰毕竟已开始融化――虽然这只是来自民间层面的一种有限破局。
更具有启发意义的是，异地医保能在徐州市中心医院取得突破，还不仅仅关乎院领导的决心和智慧，某种程度上更与庞大的市场需求拉动和区域医疗中心的“漏斗效应”紧密关联。
翻开有关资料可知，徐州市地处苏、鲁、豫、皖四省接壤地带，北倚微山湖，西连宿州，东临连云港，南接宿迁，京杭大运河从中穿过，陇海、京沪两大铁路干线在徐州市交汇，素有“五省通衢”之称。因此，周边老百姓去徐州市就医十分方便。
作为淮海经济区的区域医疗中心，徐州市中心医院又已建立起显著的比较优势和市场口碑，事实正如张培影所言，“异地医保即时结算能在徐州市中心医院顺利实现，不能不说与我们医院的实力、影响力和患者的需求有很大关系”。
“外地患者为什么愿意到这儿来，这一方面缘于我们不断提升的医疗技术实力和医疗服务能力，另一方面也要得益于医院在费用控制方面的不懈努力。”张培影称，“与各地签定协议以后，我们就要严格按照各地的报销标准走，既满足患者需要，又要兼顾地方医保和患者的经济承受力。比如，报销比例同样是45%，如果在我们这儿花一万五，在当地只需花一万，患者需要支付的费用还是会超出很多。所以，费用控制更成为我们这几年工作的重点。”
“我们实行检查互认，当地检查过的项目，我们医院原则上就不再检查，这样可以为患者节省许多不必要的费用。费用控制的好，疗效好，主动为患者着想，大家自然会聚拢过来。同时，为了平衡利益损失，在医院与各地签订的协议中，双方明确了费用总额的最大值。这也是医院能与各地医保机构持续协调发展的原因之一。”张培影说。
对于有些人提出“异地就医即时结算将对病源输出地分级诊疗系统带来负面影响”的担忧，张培影则给出了不同的解读。他说：“大医院的报销比例低，我们医院农保的报销比例一般是40%？45%，在县医院报销比例是60%，在乡医院报销比例是80%。此外，手术以后，患者可以回当地康复，我们的平均住院日仅10天，这就减少了时间和费用。所以分级诊疗的实现，也与医院定位有关，我们只针对疑难、危重或者重大疾病的治疗。”
“全国医保联网之后，患者异地就医就更不存在障碍了，到那个时候，医院更要用实力说话。尤其是高铁的开通，拉近了城市之间的物理距离。如果我们不做强，患者对医院的技术、人才、设备、服务稍不满意，一小时就可以到达南京，凭什么还来我们医院就医？”
所以，张培影始终认为，医院的最大挑战并非在当下，而是在异地医保广泛推开之后。虽然现在此项改革还未取得明显突破，但相信不久以后，会有更多的区域医疗中心主动打破闷局，与周边的辐射区域建立异地医保结算协议。“在更激烈的竞争到来前，我们现在必须走得更远，做得更强，先入为主，争取更多的外地优质病源。”
